MTX介入或全身用药联合中药口服治疗剖宫产瘢痕妊娠的优越性探讨

于晨芳 霍西亭 刘艳湘 随义

（河北省衡水市第四人民医院妇科 衡水053000）

剖宫产瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，指孕囊、受精卵或胚胎着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，是孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处的异位妊娠。发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[1]。近几年随着剖宫产率的普遍上升，该病有明显的增加趋势，孕早期易误诊，如处理不当易造成子宫破裂、严重大出血等，有切除子宫风险。因此，CSP对育龄妇女的生命健康造成了严重的威胁，故早期预防、早期诊断、早期处理是降低CSP危害的关键因素[2]。本文观察比较了中药联合MTX子宫动脉栓塞或全身化疗，及单纯MTX子宫动脉栓塞或全身化疗各种治疗方案治疗剖宫产瘢痕妊娠的有效性、安全性，以期为CSP的治疗提供更安全、有效的方法，探讨中西医结合治疗CSP的有效性和优越性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年8月～2012年1月于衡水市第四人民医院住院治疗的72例CSP患者，根据患者病情随机分为治疗组和对照组，治疗组再分为A、B两组，对照组则再分为C、D两组。回顾性分析各组患者临床资料，发病年龄、流产次数、剖宫产次、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；各组患者初始血HCG水平及孕囊大小比较，A、C组及B、D组比较无显著性差异（P＞0.05），治疗组与对照组总体比较也无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 （±S）

表1 两组患者临床资料比较 （±S）

?

1.2 纳入标准

1.2.1 各组研究对象的纳入标准（1）既往有剖宫产史，早期妊娠（＜10周）。（2）经超声确诊胚胎着床部位在切口瘢痕处。（3）无持续性阴道大出血，无心、肺、肝、肾等脏器功能障碍。（4）本人及家属知情同意，愿意接受随访。

1.2.2 MTX全身化疗组的纳入标准 考虑MTX全身化疗与介入治疗方案的疗效特点不同，参照《妇产科学》[3]第7版，结合临床施治经验，符合以下情况者方可予MTX肌注。（1）血β-HCG≤2000mIU/mL。（2）B超提示子宫切口瘢痕妊娠处局部均未见丰富血流。（3）包块＜4 cm，切口瘢痕厚度＞4 mm，子宫浆膜层完整。（4）孕龄＜8周，生命体征平稳，无腹痛及先兆子宫破裂。

1.3 诊断标准 根据患者既往剖宫产史并结合临床特点：停经后阴道出血、下腹痛、血β-HCG升高、超声检查可初步诊断，参考白洁等[4]制立的诊断标准：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁，子宫前壁下段肌层内或下段近切口处见到无回声或妊娠囊，增大并向膀胱突出；（4）膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱，子宫前壁下段肌层变薄或连续性中断；（5）彩超在病灶处记录到滋养层周围血流频谱特征。

1.4 治疗方法（1）A组：甲氨蝶呤0.4 mg/（kg·d），肌注，连续5 d为1个疗程，联合自拟消妊祛瘀汤口服；B组：经子宫动脉MTX化疗栓塞加消妊祛瘀汤口服；C组：单纯MTX肌注，方法同A组；D组：单纯子宫动脉MTX化疗栓塞术。（2）消妊祛瘀汤组方：当归、川芎、赤芍、三棱、莪术、桃仁、香附、枳壳、黄芪、白术、茯苓、党参、鳖甲、三七粉、甘草。腹痛加延胡索，包块较大者可酌加穿山甲、全蝎，伴恶心、呕吐者加生姜、制半夏。（3）子宫动脉MTX化疗栓塞术：局部麻醉后，采用改良式Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后留置5F导管，用导丝将5F“cobrw”导管经腹主动脉、左右髂内动脉后进入双侧子宫动脉超选择性插管，DSA造影证实导管位置后，按照50 mg/m2计算药物用量，用生理盐水稀释至20～30 mL，经导管缓慢灌注，最后经导管注入含16万U庆大霉素稀释后的明胶海绵颗粒，再以1.2 mL/s的速度，3 mL的剂量分别行双侧子宫动脉造影，观察子宫动脉及其分支的血流，以血流缓慢直至子宫动脉远端消失为栓塞目的。术毕穿刺点加压包扎，右下肢制动24 h，抗生素治疗3 d，定期监测血HCG，1周后复查超声及肝肾功能、血常规，观察患者疗效及不良反应。

1.5 观测指标 治疗前后定期超声、血HCG检查，及血常规、肝肾功能检测，临床观察阴道出血量及持续时间、住院及转经时间等。

1.6 评价标准

1.6.1 疗效评价标准 治愈：临床症状、体征明显减轻，无内出血发生；出院随诊血β-HCG降至25 mIU/mL以下；术后病理回报为坏死的绒毛及蜕膜组织；清宫后2～5周正常转经；出院时复查超声，子宫切口处无明显占位。失败：腹痛加剧，出现内出血或阴道大出血；血HCG持续不降或上升，包块持续存在，最终需手术治疗。

1.6.2 不良反应评价标准[5]轻度不良反应：用药后出现食欲减退、轻度的恶心呕吐或一过性发热；中度不良反应：出现药物性皮疹、口腔黏膜充血溃疡形成，消化道症状加重出现腹痛、腹泻；重度不良反应：出现肝肾功能损伤、脊髓抑制反应、血白细胞计数＜4.0×109/L、血小板计数＜100×109/L。

2 结果

2.1 血HCG下降速度 各组患者HCG下降到正常时间对比有显著差异（P＜0.05），其中B、D组时间明显短于A、C组患者，比较有显著差异；B、D组与A、C组组间比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗组下降速度明显优于对照组，还有待临床进一步观察，扩大样本数量。见表2。

表2 两组患者治疗后临床疗效比较 （±S） d

表2 两组患者治疗后临床疗效比较 （±S） d

?

2.2 住院时间 各组患者住院时间比较有显著差异（P＜0.05），组间比较有统计学意义；治疗组明显优于对照组（A组优于C组，B组优于组D）；组内对比有显著性差异（B组优A组，D组优于C组）。见表2。

2.3 转经时间 各组患者转经时间比较有显著差异（P＜0.05），组间比较有统计学意义；治疗组明显优于对照组（A组优于C组，B组优于组D）；组内对比有统计学意义（B组优A组，D组优于C组）。见表2。

2.4 治愈率 A组91.67%，B组96.43%，治疗组95.00%；C组70.00%，D组90.91%，对照组84.38%。治疗组与对照组比较有显著差异（P＜0.05），其中A组明显优于C组，P＜0.05，B组优于D组，但统计学无差异，P＞0.05；组内对比显示，B组优A组，D组优于C组。见表2。

2.5 不良反应 治疗过程中，各组患者均未见严重肝、肾功能损害或骨髓抑制等重度不良反应，仅个别患者出现一过性肝功能异常或血细胞轻度改变，停药后2周均恢复正常。将两组患者不良反应发生情况进行对比，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组出现下腹痛症状患者明显少于对照组，恶心、呕吐、食欲减退及肝功能、血细胞变化例数也少于对照组。见表3。

表3 各组治疗方法不良反应发生情况比较 例

2.6 治疗结果 治疗组各有1例患者保守治疗欠佳，最终行腹腔镜下修补术；对照组分别有3例、2例患者最终因包块持续存在行腹腔镜治疗。其中有2例患者在宫腔镜直视下发现受精卵种植于瘢痕深肌层，结合腹部超声发现妊娠囊向膀胱方向生长，如行刮宫术可能出现大出血或难以完整祛除胚胎，告知患者后，改为腹腔镜病灶切除加子宫瘢痕修补术；其余患者因包块持续存在，难以吸收，血HCG下降到1 000 mIU/mL以下后下降缓慢，且持续少量阴道出血，最长达50 d，3例行腹腔镜手术，2例行开腹手术。72例患者均未出现大出血，无子宫切除患者。

3 讨论

CSP继发于剖宫产术后，较高的剖宫产率使剖宫产术后再次妊娠发生并发症的问题成为临床医生面临的新课题，其发病机制目前仍不十分明确，有研究表明[6]子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素。由于剖宫产或其它手术创伤如刮宫术、子宫肌瘤剔除术、子宫成形术、宫腔镜手术均可致切口愈合缺陷，内膜基底层损伤，使内膜与基层间存在裂隙，孕卵进入裂隙并种植于瘢痕内，甚至侵入深肌层，穿透肌壁，造成难以控制的大出血。

CSP的治疗目前有MTX肌注化疗、MTX宫腔局部注射、子宫动脉化疗栓塞、开腹或腹腔镜手术等多种方式，均取得了一定疗效。但因CSP的疾病特点及个体差异，尚无统一的治疗标准，需根据其临床特点结合治疗经验，采取个体化治疗。本文根据住院患者的上述临床特点进行分组治疗，取得了较好的疗效，为CSP的规范化治疗提供了依据。

本研究结果显示，无论是治疗组、对照组，采取介入治疗的患者均较MTX全身用药患者病情重、复杂，但其住院时间、转经时间均优于全身用药组，且不良反应发生率低，可能与药物直接通过子宫动脉作用于病灶，使局部用药浓度高有关。研究表明[7]，药物效价可因此提高2～22倍，使局部组织维持长时间高浓度药量。而且，子宫动脉栓塞后直接阻断了子宫血液循环，使局部病灶缺血、缺氧，加速了胚胎死亡，并有效地控制CSP大出血的发生，尽量避免了创伤性手术。明胶海绵在栓塞后14～21 d开始吸收，3个月吸收完全，不影响生殖器官结构和功能。

本研究治疗组联合自拟消妊祛瘀汤治疗，根据中医辨证原理，CSP属于气滞血瘀、冲任失调、胚胎异位，辨证施治应活血祛瘀、理气消癥。自拟消妊祛瘀汤方中当归、川芎、赤芍补血活血；三棱、莪术、桃仁破血消癥；三七粉化瘀止血；鳖甲软坚散结；香附、枳壳疏肝理气，气行则血行，气血疏通，增强活血祛瘀功效，并可减轻介入治疗后子宫缺血缺氧引起的下腹痛；党参、白术、茯苓、甘草合用健脾养胃、益气和中。现代医学研究认为党参、黄芪可补益正气，提高机体免疫力。诸药合用可达到理气活血、破血消癥、化瘀止痛之功效，同时扶助正气、调理脾胃，既增强了杀灭胚胎的作用，又可改善血液循环，消癥散结，促进包块吸收，改善MTX化疗不良反应。因此，无论是MTX全身用药还是介入治疗后联合中药口服，均可取得良好的疗效，使保守治愈率明显提高，并可缩短住院时间，减轻药物不良反应，是CSP理想的治疗方式，值得临床推行。

总之，MTX全身或介入治疗联合中药口服是行之有效的治疗方式，结合了中西医治疗的优势，尤其对于要求保留子宫、保留生育机能的患者，选择安全、可靠的保守治疗方案，对于其心理及生理均有重要意义，值得临床推广应用。

[1]Little EA,Moussavian B,Horrow MM.Cesarean delivery scar ectopic pregnancy[J].Ultrasound Q,2010,26(2):107-109

[2]Maheut L,Seconda S,Bauville E,etal.Cesarean scar pregnancy:a case report of conservative management[J].J Gynecol Obstet Biol Reprod(Paris),2010,39(3):254-258

[3]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008.109

[4]白洁,黄丹萍,李姣玲.彩色多普勒超声诊断及治疗子宫瘢痕妊娠[J].中国医学影像技术,2010,26(1):113-115

[5]杨瑞英.氨甲蝶呤和米非司酮联合用药治疗子宫切口瘢痕妊娠的疗效[J].中国妇幼保健,2011,26(16):2 493-2 494

[6]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1 373-1 381

[7]Cheng PJ,Chueh HY,Soong YK.Sonographic diagnosis of a uterine defect in apregnancy at 6 weeks'gestation with ahistory of curettage[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21(5):501-503