脑卒中恢复期认知障碍的蒙特利尔认知评估及其影响因素的研究

刘剑，山磊，张小年，崔利华

中国正进入老龄化社会，随着老龄人口的增加以及生活水平的提高，脑卒中的发病率也呈现逐年增高的趋势。我国脑卒中发生率正以每年3.7%的速度上升[1]。认知功能障碍是脑卒中后常见并发症，与脑卒中的不良预后密切相关。有效评估并了解脑卒中后认知障碍的特点，有助于采取更有效的康复措施以改善患者认知功能，提高疗效。

蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)的出现，为轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)研究提供了一个新的简便有效的研究工具，MoCA北京版也已进行了信度效度的研究[2]。相比简易精神状态检查(Mini-Mental Status Examination,MMSE)，MoCA覆盖面更广，评定内容更全面，尤其在视空间、执行方面占的权重更大[3]，这一项目是脑卒中后认知障碍患者易受损伤的项目[4-5]。这也是健康人群中容易受损伤的项目[6]。

本研究采用MoCA对脑卒中恢复期患者进行评定，了解脑卒中后认知障碍患者MoCA评分的特点，同时分析年龄、病灶侧、损伤部位等因素对MoCA总分和各分项评分的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2012年1月1日～12月31日进入北京博爱医院进行康复治疗的脑卒中(包括脑梗死和脑出血)患者。脑血管病诊断符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[7]，并经头部CT或MRI证实。纳入标准：检查时病程均1～12个月。排除标准：①意识障碍，严重精神心理障碍，严重失语(严重听理解或表达障碍无法配合检查)，利手功能损害不能配合完成检查；②既往有阿尔茨海默病、帕金森病或其他神经系统变性疾病病史；③酗酒或药物滥用；④视力或听力障碍；⑤文盲。

1.2 评定方法

所有入选患者均在清醒安静状态下，统一由专业评定人员按操作标准进行MoCA(北京版)评定。记录各单项得分和总分。以MoCA 26分为分界值，受教育年限≤12年总分加1分。MoCA按正常(MoCA≥26)和异常(MoCA＜26)分组，对结果进行统计分析。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

共纳入病例135例，其中男性占70.37%；平均发病年龄为(54.16±12.94)岁；右侧病灶较多，占57.04%，双侧损伤仅有8.89%；病变多累及基底节区，占68.15%，其次是累及两个或两个以上脑区，占25.93%。见表1。

2.2 患者MoCA总分及各分项得分

患者在延迟回忆、抽象、语言、视空间与执行功能方面平均得分相对较低，而在命名、注意、定向方面得分相对较高。见表2。

2.3 昏迷与MoCA评分

昏迷组与无昏迷组在总分、视空间与执行功能、注意、定向得分方面有显著性差异(P＜0.05)。见表3。

2.4 年龄与MoCA评分

＜45岁组与45～65岁组比较，总分和定向得分有显著性差异(P＜0.05)；＜45岁组与＞65岁组比较，总分、注意、语言、延迟回忆和定向得分有非常显著性差异(P＜0.01)；45～65岁组与＞65岁组比较，注意和语言得分有显著性差异(P＜0.05)。见表4。

2.5 脑卒中侧别与MoCA评分

与右侧损伤相比，左侧损伤在总分、注意、语言、抽象和延迟回忆、定向得分上有显著性差异(P＜0.05)。见表5。

表1 所有脑卒中患者一般资料

表2 所有脑卒中患者MoCA总分及各分项得分(n=135)

表3 昏迷组与无昏迷组MoCA评分

2.6 不同损伤部位脑卒中患者MoCA评分

基底节损伤与额叶损伤在总分、注意、抽象和延迟回忆评分上有显著性差异(P＜0.05)；基底节损伤与额叶+颞叶+顶叶损伤在总分、命名、抽象和延迟回忆评分上有显著性差异(P＜0.05)。见表6。

表4 不同年龄组脑卒中患者MoCA评分

表5 不同侧脑卒中患者MoCA评分

表6 不同损伤部位脑卒中患者MoCA评分

3 讨论

有研究发现，约64%的脑卒中患者可能存在不同程度的认知障碍，其中逾1/3最终发展为痴呆，此种痴呆通常称为血管性痴呆，仅次于阿尔茨海默病，为导致痴呆的第二大因素[8]。大规模的流行病学研究表明，脑卒中的发病率在60岁以上人口中呈明显上升趋势[9]。脑卒中患者发生认知障碍的是未发生认知障碍的患者的6～9倍[10]。认知障碍作为脑卒中常见并发症，会影响患者的日常生活活动，降低其生存质量，同时，由于难以配合治疗而影响其他功能的恢复。

MoCA由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制定，2004年11月确定最终版本，是一个用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具，其敏感性高，覆盖重要的认知领域，测试时间短。国内有5个不同地区的中文版本，其中北京版是应用最广的版本，其信度和效度都已经得到验证[2]。MMSE侧重于定向和语言功能的评定，而MoCA的认知测试范围涵盖较广，弥补了MMSE评价视空间、执行功能和抽象推理认知域的不足，加大了注意力和延迟记忆的难度，易于临床操作，对于早期发现血管性认知功能障碍的老年患者进行及时干预，具有重要的临床意义[11]。本研究应用MoCA对脑血管病住院康复的恢复期患者进行认知功能筛查，并总结其认知障碍的特点，临床应用较为简便，敏感性高。但是MoCA也只能作为综合认知功能的筛查工具，并不能代替洛文斯顿认知功能评定测验(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)、韦氏成人智力量表(Wechsler Adult Intelligence Scale,WAIS)等更为全面细致的综合量表或其他认知专项评定量表。

脑卒中造成老年人认知功能障碍的主要原因是由于神经出现退行性变和血管损伤等共同作用的结果[12]。病变部位不同，对认知障碍的影响不同。本研究通过分析MoCA各分项评分的结果，对住院康复的脑卒中恢复期患者进行评估，并观察年龄、昏迷与否、病变侧和常见病变部位对认知障碍的影响。本次研究中，研究对象在延迟回忆、抽象、语言、视空间与执行功能方面平均得分相对较低，而在命名、注意、定向方面得分相对较高。年龄较大患者在MoCA总分、注意、语言、延迟回忆和定向得分较低。发生昏迷的患者比未发生昏迷的患者认知障碍较重。病变侧在左侧的患者比病变侧在右侧的患者认知障碍较重。赵俊泉等认为年龄是脑卒中后认知障碍的危险因素[13]。高展等研究发现，额叶脑卒中与认知功能障碍密切相关，顶叶、丘脑、基底节、颞叶其次[14]。刘振等采用CT进行急性脑卒中认知障碍的研究发现，病变部位在头颅前部和左半球的患者认知障碍较重[15]。有研究发现，左侧大脑半球梗死、额叶梗死、颞叶梗死是脑卒中认知障碍的独立危险因素[16]。上述研究结果与本研究结果大致相同。优势半球损害引起逻辑思维、分析综合、计算能力下降，也可能是左半球病变引起认知障碍较重的原因之一。额叶与运动性活动和判断、预见性、情绪、心境等精神活动有关，颞叶与语言、感觉、记忆有关。执行功能与额叶皮层有关[17]，执行功能中枢主要位于前额叶皮层和皮层下，但执行功能障碍也涉及于大脑的其他区域的病变[18]。本研究将脑卒中较常见的部位额叶、额颞顶叶和基底节区进行比较，额叶及额颞顶叶损伤患者在MoCA总分均较差。

因为样本量的限制，各亚组的病例数不均衡，对研究结果有一定影响，今后应扩大样本继续研究，并长期随访。

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