大型综合医院康复医学科分设急慢病房的探索

刘玲，白定群

2012年，卫生部召开了第一次全国康复医学工作会议，提出了《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，意见指出：“为适应人民群众不断增长的健康需求以及经济社会发展对康复医学事业发展的新要求，逐步构建完善的医疗服务体系，促进康复医学事业全面、协调、可持续发展”。

目前，康复医学的建设落后于一线临床科室，大型综合医院设置的康复医学科多属于非重点科室，发展相对滞后[1]。为探索适合现阶段康复医学发展的方向，我院在保留院本部康复医学科完整建制的情况下，于2012年8月在分院(老年护养中心)开设慢性病房，以院本部康复医学病区作为急性病房，探索“急慢分治，分级治疗”的康复模式，运行9个月来，已初步形成急慢分治的模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年7月～2012年7月分设前在院本部康复科治疗后出院患者402例作为对照组，其中男性264例，女性138例；年龄14～89岁，平均(48.6±3.9)岁。选取急慢病房分设后至2013年4月治疗后出院的患者共397例为实验组，其中男性282例，女性115例；年龄2～87岁，平均(54.9±4.8)岁；从急性病房出院者为实验A组(n=289，包括因病情变化从慢性病房转回急性病房并出院的6例)，从慢性病房出院者为实验B组(n=108，包括因病情变化从慢性病房转回急性病房病情平稳后再次转入慢性病房并出院的11例)。

1.2 方法

1.2.1 床位设置 院本部急性病房床位设置45张，慢性病房床位设置55张。

1.2.2 空间设置 院本部病房加治疗区面积500 m2，设立物理治疗室、作业治疗室等；慢性病房设置康复治疗区700 m2，病房1400 m2，并购置大型设备，如语言、平衡训练系统，悬吊减重训练机等，同时扩大作业治疗区域。

1.2.3 人员配置 医生18人，护士25人，治疗师32人，将医生、护士、治疗师按照职称、能级平均分成3组，急性病房2组，慢性病房1组。每组设治疗师组长1名，负责每日工作量的分配和质量控制。科主任常驻急性病房，每周1次至慢性病房指导工作；慢性病房由副高以上职称的医疗组长负责；两名护士长分别负责两个病房日常管理工作。

1.2.4 双向转诊 建立急慢病房间双向转诊制度，将病情平稳并需要后续康复治疗患者转入慢性病房，将慢性病房中出现新病情变化者转回急性病房继续处理，必要时通过绿色通道，确保患者获得及时、全面的治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 出院时的日常生活活动(ADL)能力 采用Barthel指数。测试内容分10项，分别为大便控制、小便控制、修饰、如厕、吃饭、转移(床－椅)、活动(步行)、穿衣、上下楼梯、洗澡，满分为100分。60分以上者为良，生活基本自理；40～60分为中，有中度功能障碍，生活需要帮助；40分以下者为差，有重度功能障碍，生活依赖明显[2]。

1.3.2 患者满意度调查 每位患者在出院时均填写我院统一制作的满意度调查表，了解患者对服务态度、康复治疗效果、硬件设施及环境卫生4个方面的满意度评分，总分100分。

1.3.3 平均住院日 将分设前后平均住院日进行对比。

1.3.4 疾病谱 统计分设后急、慢性病房中收治患者的主要疾病诊断，了解各病房前3位疾病情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 ADL

对照组和实验A组出院患者ADL比较无显著性差异(P>0.05)，实验B组ADL较对照组为优(P<0.05)。见表1、表2。

2.2 患者满意度

实验组在康复治疗效果、硬件设施、环境卫生方面满意度提高。见表3。

表1 实验A组、对照组患者出院时ADL比较(n)

表2 实验B组、对照组患者出院时ADL比较(n)

表3 分设前后患者出院满意度调查(%)

2.3 急性病房平均住院日

分设后急性病房平均住院日较分设前下降，并呈下降趋势。见图1。

图1 分设前后急性病房平均住院日情况

2.4 分设后前3位疾病

实验A组排名前3位的疾病分别是脑卒中、骨关节疾病、颈椎病；实验B组分别是骨关节疾病、神经损伤、脑卒中。

3 讨论

3.1 大型综合医院康复模式创新

急慢性病房分区设置扩大了康复科的规模，解决了大型综合医院康复科病床投入不足的问题，既满足多学科、多层次患者的康复需求，又可改变本学科在医院的地位和经济收入。

急性病房收治疾病急性期或危重症患者，进行急性期康复；为疑难重症残疾患者提供早期会诊转介服务，推动康复早期介入，使康复前移，缩短医院平均住院日，加强床位周转率和利用率。慢性病房收治疾病稳定期的患者，解决轻中度残疾、单纯功能障碍等；解决下级医疗单位或社区医疗机构对一些情况较为复杂的慢性病和康复处理能力不足的问题。

两个病房实行双向转诊，相互促进，互为补充，既满足更多急性患者对康复床位的需求，也使需要中长期康复患者的康复治疗得到有效延续。经慢性病房治疗的患者，ADL能力明显提高，功能障碍相对较轻，患者对康复效果满意度明显提高。

3.2 有效利用资源

从疾病谱统计看出，急性病房以收治脑卒中为主，患者多为高龄且伴有其他基础疾病，以两个医疗、护理组的人力保证医疗过程顺利进行。两个病房由科主任、护士长统一管理，根据患者量和工作量，随时调派医生、治疗师和护士，可最大限度利用人力资源。建立治疗师夜间值班制，使部分患者可在夜间进行康复治疗；值班治疗师还要督促检查患者“课后作业”，保证治疗质量。

3.3 实施双向转诊

双向转诊制度是指上下级医疗机构为服务对象提供安全、有效、满意、尽可能经济和全程服务的合作制度。保证患者安全、给予有效的治疗及全程服务是前提，在此基础上做到服务满意，并尽可能减轻患者的经济负担[3]。双向转诊制度可分为纵向转诊和横向转诊两种形式[4]。建立院本部和分院，以及康复科急慢性病房双向转诊制度和流程极为重要。毕竟慢性病房综合医疗救治、配套能力不及院本部，患者收入或转入慢性病房之前的病情筛查尤为重要。不得将生命体征不平稳、脑损伤后癫痫频繁发作、冠心病心绞痛发作过频等患者转入慢性病房。病情变化时需在稳定病情的同时转诊院本部。每天医疗护理查房也要动态评估，如出现危险信号，提前转诊。

3.4 重视慢性病房医护人员急救能力的培养

康复科医生、护士应具备应对突发病情变化的能力，能快速识别，正确处理。备齐急救药品和急救物品，每日清点，每周维护保养，完好率达到100%。另配备心电监护仪、心电图机、微量泵等，急救车配备车载电源、负压吸引器、氧气等。定期组织急救知识的讲座，医护合作式模拟病情突变的应急处理。Klipfel等研究表明，跨学科仿真模拟训练能够转变医护人员关于合作和决策满意度的认识[5]，促进医护间的协作和沟通。加强医疗护理急救文书的书写，使之准确、客观、真实、及时、完整，有效防范医疗纠纷[6]。

3.5 慢性病房无障碍设计

康复科患者都有不同程度残疾，活动能力下降，乘坐轮椅和老年人居多。病房设计必须充分考虑他们的使用需求，营造一个充满爱与关怀、切实保障患者安全、方便、舒适的现代生活环境[7]。慢性病房卫生间、电梯、走廊、地面、楼梯、扶手进行无障碍设计，医生服务台面等低位设计，保证患者安全、舒适，住院期间生活方便；庭院环境优雅。这是急性病房目前不能达到的。出院患者对设施、环境卫生满意度大幅提高，部分出院患者甚至参照慢性病房设施来装修房子。

3.6 规范并加强仪器设备管理

康复科仪器设备较多，保障仪器设备的正常工作，对保证康复治疗顺利进行至关重要。制定完善的医疗设备的管理制度，统一建档、分类管理、专人管理、定期保养维护[8]。治疗师负责完成仪器设备的日常保养。①保持仪器设备表面整洁，盖防尘罩；②使用前检查电源，保持电压稳定；③检查设备相应的电路、光路及水路等；④使用中注意设备功能和性能的观察；⑤填写仪器设备使用记录。此外，还有医学工程技术人员定期、不定期保养。

[1]王久亮,苏伯固.大型综合医院康复医学科定位与质量管理[J].中国医药科学,2011,10(5):50-51.

[2]黄滓芳,刘玉莹.护理健康教育学[M].北京:科学技术文献出版社,2002:60.

[3]毕芳,孙向军,荏苒.双向转诊制度实施中的问题与对策[J].中国初级卫生保健,2011,25(4):8-9.

[4]刘梅,陈金华,彭晓明,等.社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建议[J].中国全科医学,2004,7(1):38-39.

[5]Klipfel JM,Gettman MT,Johnson KM,et al.Using high-fidelity simulation to develop nurse-physician teams[J].J Contin Educ Nurs,2011,42(8):347-357.

[6]刘俐惠.危重症转科护理记录书写缺陷分析[J].护士进修杂志,2010,25(7):598-599.

[7]何奇,滕学荣,黄莉,等.论医院无障碍设计中的“低位”设计[J].北京建筑工程学院学报,2012,28(1):30-32.

[8]孙晓丽,刘颖,张亚超,等.浅析医院仪器设备的日常保养[J].基层医学论坛,2011,15(9):840.