短期正念行为训练对髋部骨折固定术后老年患者心境状态及生活质量的影响

曹海涛，张婉

正念是指个人将注意力有意地集中于当下，并且带着不批判的态度。20世纪70年代末，美国Kabat-Zinn将正念训练引进心理治疗领域[1]。在此基础上发展出有关正念的心理疗法，主要应用于慢性疼痛、焦虑障碍、暴食症、抑郁症、失眠症等群体，取得一定效果[2-4]。

生活质量可以理解为与个人生活事件相联系的主观健康状态和个体满意程度。作为老年人常见的创伤性事件，骨折严重影响患者的生活质量。研究显示，骨折的应激、骨折后卧床制动、生活能力不能自理，使老年患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，进一步影响骨折患者的预后和生活质量[5-6]。本研究将正念训练引入老年骨折术后患者康复中，观察其对患者心境状态及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年6月～2012年12月在唐山市第二医院行髋部骨折切开复位内固定术，且患者康复运动安全性评定得分71～100分的患者60例，均为闭合性骨折。其中男性24例，女性36例；年龄66～78岁，平均(67.86±8.83)岁。纳入标准：年龄>65岁，身体性能测试总分12～28分的单侧骨折患者。排除标准：①病理性骨折；②对侧股骨骨折史；③粉碎性骨折；④伴痴呆、认知障碍等。数字表随机法将60例患者分为对照组和实验组。两组患者在年龄、性别、文化程度、骨折部位、骨密度值及身体性能测试评分等方面均无显著性差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 内固定术后6 h，患者病情平稳后进行股四头肌、踝泵及踝螺旋动作练习，腘绳肌等长收缩训练，每天500次。术后1～7 d，根据患者疼痛情况进行直腿抬高练习、侧抬腿练习、后抬腿练习；术后1～3 d终止角度不超过40°，术后4 d视患者情况增加。每天2次，每次30 min，至膝关节屈曲达120°后停止。术后4～5周，根据患者情况开始膝关节伸展练习。

1.2.2 实验组 在运动康复基础上，参照文献[7]施以正念行为训练。第1周，训练者向患者宣教正念训练宗旨、内容、要点、注意事项；患者跟随指导者的指导语，从头到脚感知身体各部位当下的感受(躯体扫描技术)。第2周，正念呼吸训练，患者将注意力集中在呼吸的感觉上，专注于呼吸或者呼吸所带动的腹部起伏；正念运动练习，指导患者在运动过程中专注于当下运动，以培养集中、平静、灵活的注意力和觉知。第3周，正念放松训练，渐进性肌肉松弛法，指导患者将注意力集中在肌肉松紧感觉上，增加肌肉松紧的感觉敏感度，学会放松。第4周，正念五官训练，从视觉、触觉、味觉、听觉、嗅觉五方面，指导患者带着不分析、不批判、不反应的态度觉知身边的事物，少受外界影响，更接受所处的生活环境。第5周，巩固分享成果，鼓励其将正念训练继续进行下去，作为一种生活哲学，获得持续的身心健康。每次90 min，每周1次，共5次。以5～6人集中练习，练习地点在河北联合大学心理治疗中心。

1.3 评价方法

1.3.1 正念水平 采用正念注意觉知量表(Mindful Attention Awareness Scale,MAAS)，对基于“当前的注意和觉知”概念的正念水平进行测量[8]。MAAS是单维度结构，包括15个题目，涉及日常生活中个体的认知、情绪、生理等方面。计分方式采用李克特6点量表形式，范围从几乎从不到几乎总是，为1～6分评分。高分数反映个体在日常生活中较高水平的对当下觉知和注意的特质。

1.3.2 生活质量 用健康调查简表(SF-36)进行调查。SF-36是美国波士顿健康研究所在简明健康测量量表基础上研制[9]。SF-36共8个维度，2个总测量，36个条目。8个健康维度分别是生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康。按公式将原始分转换成标准分。

1.3.3 心境状态 心境状态量表(Profile of Mood States,POMS)是神经行为测试组合中用以反映被试者情感状态特征的问卷，共包含65个题目，分为6个分量表，可依据评分计算出患者紧张-焦虑、忧郁-沮丧、愤怒-敌意、疲惫-惰性、困惑-迷惑、活力-好动心境失调状态，其中前五个分量表为消极心境，后一个为积极心境。

1.4 统计学分析

2 结果

对照组1例发生内固定断裂，1例发生下肢静脉血栓。实验组1例发生内固定断裂。上述3例病例被剔除，其余患者进入统计分析。

2.1 生活质量

治疗前，两组SF-36各维度评分均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，两组SF-36各维度评分均有不同程度提高(P<0.05)，实验组治疗后SF-36各维度评分及总评分均高于对照组(P<0.05)。见表2～表9。

表2 两组治疗前后SF-36生理机能评分比较

表3 两组治疗前后SF-36生理职能评分比较

表4 两组治疗前后SF-36躯体疼痛评分比较

表5 两组治疗前后SF-36一般健康评分比较

表6 两组治疗前后SF-36活力评分比较

表7 两组治疗前后SF-36社会功能评分比较

表8 两组治疗前后SF-36情感职能评分比较

表9 两组治疗前后SF-36精神健康评分比较

2.2 心境状态及正念水平

治疗前，两组POMS各分量表分及MAAS评分均无显著性差异(P>0.05)。治疗后，对照组POMS紧张-焦虑、忧郁-沮丧、疲惫-惰性、活力-好动分量表分及MAAS评分较治疗前改善(P<0.05)；实验组POMS紧张-焦虑、忧郁-沮丧、疲惫-惰性、活力-好动分量表分及MAAS评分较治疗前改善(P<0.05)；实验组POMS紧张-焦虑、忧郁-沮丧、疲惫-惰性、活力-好动分量表分及MAAS评分优于对照组(P<0.05)。见表10～表16。

表10 两组治疗前后POMS紧张-焦虑评分比较

表11 两组治疗前后POMS忧郁-沮丧评分比较

表12 两组治疗前后POMS愤怒-敌意评分比较

表13 两组治疗前后POMS疲惫-惰性评分比较

表14 两组治疗前后POMS困惑-迷惑评分比较

表15 两组治疗前后POMS活力-好动评分比较

表16 两组治疗前后MAAS评分比较

3 讨论

情绪是个体对外界刺激主观的、有意识的体验和感受，以及由此产生的行动倾向。研究显示，骨折的应激、骨折术后卧床制动、生活能力不能自理等，使老年患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，影响了骨折患者的预后及康复进程[5-6]。本研究显示，实验组心境状态评测中紧张-焦虑、忧郁-沮丧、疲惫-惰性等分值明显降低，活力-好动分数显著提高，说明正念训练可以有效提高个体的觉察能力，降低焦虑，缓解抑郁[10]。

正念训练还可以被看做一系列与自我调节相关的心理过程，能增加个体积极情感体验，改善个体对消极事件的应激反应方式，形成良好的自我行为调节方式[11]。Gold等观察正念训练对社交焦虑障碍的影响，发现正念疗法改善了焦虑、抑郁症状和自尊水平，这种变化与杏仁核活动减弱，注意分配涉及的脑区，如前额脑区信号活动加强有关[12]。在一项磁共振成像的纵向对照研究中，Hölzel等发现正念训练者参与情绪调节和反应控制活动的脑区，如额叶皮层、海马、后扣带回等脑区的灰质厚度增加[13]。Grant等也发现，个体的正念经验程度越高，背侧扣带前回皮层厚度及扣带回后部灰质密度越大[14-15]。

我们认为，正念训练的老年骨折患者，对骨折及其带来的负性事件刺激自我觉察或认识越来越清晰，并能逐渐利用这种自我觉察或自我认识来成功应对这种的压力事件，形成较好的自我行为调节方式，从而保持良好的情绪状态。

生活质量可解释为个体对于他们的目标、期望、标准以及关心的事情有关的生存状态，是个体对现在的功能状态与预期或认为可达到的功能状态对比时产生的赞同感和满足感。本研究显示，正念训练有助于骨折术后患者生活质量的提高。

正念理论认为，当个体以正念方式评价一个特定事件的威胁、伤害或损耗程度超出其能力范围时，会关注意识的动态过程，而不是意识的内容，并会扩展注意并加强认知的灵活性，使个体对压力事件进行积极的认知重新评定，重新定义或构建压力事件，并最终缓解压力、产生对目前状态的认可感等[16-17]。当骨折患者正念水平提高后，可接受骨折及其他不良事件，保持耐心，与之和平共处，并逐渐增强对骨折事件的认知活动水平，从而使患者生活质量得以提高。

目前相继有报道，正念训练能减少疾病，如背痛、颈痛、偏头痛以及癌症、心脏病等引起的压力、焦虑及睡眠失调等问题，有效提升患者整体的生活质量[2-4,18]。

本研究中，应用正念训练使患者心境整体得到优化，是患者生活质量提高的原因。本研究中正念训练患者的紧张-焦虑、忧郁-沮丧、疲惫-惰性等总体优于对照组，与其活力、情感职能、精神健康维度等生活质量维度改善相对应。

总之，本研究发现，短期正念训练可改善髋部骨折固定术后老年患者心境情绪状态，提高患者生活质量。本研究不足在于样本量太少，且运用正念训练有赖于老年患者的继续坚持。

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