预防治疗脊髓-硬膜外联合麻醉后病人寒战的疗效观察

邹先明，范志武，丁 亮，杨永斌，李清宇

在脊髓-硬膜外联合麻醉（CSEA）后，我们于CSEA 前或后注射咪哒唑伦或曲马多预防、治疗CSEA后病人寒战的发生，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

选择骨科20～40 岁下肢手术病人90例，ASA 评分Ⅰ～Ⅱ级，入手术室后常规吸氧，接迈瑞T8 监测BP、HR、RR、SpO2等，建立静脉通道，静滴盐酸雷莫司琼0.3mg，输注平衡盐水500ml。随机分成3 组，A 组（n=30），咪哒唑伦2mg于麻醉前静脉滴入；B组（n=30），曲马多50mg于麻醉前静脉滴入；C组（n=30）对照组，不用药物，于寒战发生后滴入曲马多50mg、哒唑伦2mg。均采用左侧卧位L2～3行腰-硬联合麻醉，常规消毒后，行正中法硬膜外腔穿刺，穿刺成功后，放入针内针刺破硬脊膜，有脑脊液流出，接备好的2ml 0.75%布比卡因注射器，缓慢回抽脑脊液至3ml，混均后注入2.2～2.6ml,拔出针内针,向头侧置入硬膜外置管5cm备用，均取仰卧位，麻醉平面均控制在T10以下，其中下肢上止血带者76例，未上止血带者14例，手术时间1.5～5h，平 均2.73h，术 中 出 血400～1100ml，平 均650ml，术中输液（1500±500）ml，全组均未输血，术中术后血压维持在130～100/80～60 mmHg。观察记录患者发生寒战情况、强度及持续时间和病人BP、HR、RR、SpO2、体温等。

2 结果

寒战观察分4 级：0 级，无寒战；1 级，面部轻度寒战影响心电监测；2级，肌肉组织明显颤抖；3级，整个躯体明显抖动。各组寒战发生率为：A组36.7%，B组10.0%，C 组56.7%，B 组＜A 组＜C 组，且各组发生寒战者静注曲马多50mg 后寒战消失。副作用（主要是恶心呕吐反应）发生率为：A 组16.7%，B 组26.7%，C组23.3%，B组＞C组＞A组；见表1。

表1 麻醉后寒战与恶心呕吐反应发生情况比较（n）

3 讨论

麻醉后寒战是临床麻醉中最常见的并发症，其发生率为6.3%～66.0%。寒战时由于肌肉收缩，机体氧耗量和二氧化碳生成增加，易产生低氧血症、乳酸酸中毒、心排出量增加等，明显增加机体代谢率，从而增加呼吸和循环系统的负担，使病人严重不适，易增加心肺疾病的危险，严重时可引起不良后果。故在麻醉期间如何积极预防寒战是麻醉医师面临的重要问题之一。CSEA后，一方面由于阻滞区域血管扩张,散热显著增加，而麻醉区域的肌肉收缩消失，产热又明显减少，机体对寒冷血管收缩性防御反应减弱，体内热能从深部向外周再分布，热能从体表大量丢失；另一方面因为麻醉手术原因，病人长时暴露在相对低温环境中消毒、麻醉等，失去了保温能力，同时为了防止麻醉后血压下降又快速输入低温液体等，使病人大量热能丢失，中心体温快速降低，肌体为了产热而出现寒战；还有可能为低温局部麻醉药物（温度比脑脊液低很多）注入椎管内直接的神经刺激，中枢警示“寒冷来袭”，大脑反馈性要求肌体，出现了保护性寒战反应。体温调节中枢为保持恒定的体温，通过骨骼肌收缩以增加热量的产生，因此临床上出现寒战［1］。曲马多具有双重作用机制，镇痛强度是吗啡的1/10，不产生欣快感，镇静作用较哌替啶弱［2］。曲马多近年来被广泛用于麻醉后的寒战治疗，我们临床观察，麻醉前给予曲马多50mg 静脉滴入，95%以上病人不出现寒战反应；寒战发生后给予曲马多50mg静脉注射，寒战很快停止。曲马多治疗寒战的机制在于通过抑制5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）的再摄取，并促进5-HT 浓度增高，而5-HT 和NE 均为对体温有调节作用的神经递质，从而起到阻断寒战的作用。脊麻中恶心呕吐发生率高达13%～42%，是由于血压过低，导致脑缺氧的一种表现［2］。曲马多亦有一些不良反应，快速静脉推注亦可致强烈的植物神经反应，如恶心呕吐、心率减慢、血压下降等，B组恶心呕吐发生率高于其他组，可能与曲马多的致吐作用有关。咪哒唑伦是一种水溶性苯二氮卓类药物，是一种抗焦虑和镇静的短效镇静药，具有很好的睡眠遗忘作用。

综上所述，曲马多能很好地预防和治疗脊髓-硬膜外联合麻醉后病人寒战的发生，伍用咪哒唑伦效果更佳，且病人还有明显的遗忘作用，值得临床推广使用。

［1］王晓宁,刘丽,汪润,等.低剂量曲马多预处理对剖宫产术麻醉后寒战的影响［J］.中国医药,2012,7（12）：1579-1580.

［2］庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社,2003：532,1098.

［3］岳云,吴新民,罗爱伦.摩根临床麻醉学［M］.第4 版.北京：人民卫生出版社,2007：278.