益气活血法为主治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿疗效观察

高 颖 孙艳红 周 剑 韦企平

视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是临床上常见的视网膜血管疾病，其导致的黄斑水肿是临床上引起视力丧失的常见原因之一〔1〕。本研究采用中医益气活血方为主，随证加减治疗RVO性黄斑水肿，并对其临床效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年10月到2013年1月就诊于我院的RVO性黄斑水肿患者68例（68只眼），经伦理委员会批准，签署知情同意书后，依照计算机预先确定的随机序号及分组方案，按就诊时间排序分别纳入治疗组和对照组。治疗组34例（34只眼），男17例（17只眼），女 17 例（17 只眼），年龄 32～81 岁，平均（64±12）岁，视力 0.02～1.0，视力＜0.1 12 只眼（35.3%），视力 0.1～0.3 10只眼（29.4%），视力＞0.3 12 只眼（35.3%）。 对照组 34例（34只眼），男 20例（20只眼），女 13 例（13 只眼），年龄 42～89 岁，平均（62±13）岁，视力 0.02～1.0，视力＜0.1 8 只眼（23.5%），视力 0.1～0.3 10只眼（29.4%）， 视力＞0.3 16只眼（47.1%）。所有患者经视力、检眼镜、荧光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）以及光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）检查确诊，排除糖尿病性视网膜病变、病理性近视、年龄相关性黄斑变性等其他眼底病变。2组患者性别、年龄、视力等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

视力下降，伴视物遮挡或视物变形；眼底见有视网膜静脉怒张迂曲，呈腊肠状，视网膜呈火焰状出血，伴渗出，黄斑中心光弥散；FFA显示黄斑呈局限性或弥漫性荧光素渗漏；OCT显示黄斑中心厚度＞280 μm。符合上述标准者即诊断为RVO性黄斑水肿。

1.3 治疗方法

对照组予注射用血栓通450 mg静脉滴注，1次/d，每2周停药2 d。治疗组在静脉用药的同时口服益气活血方药，基本方药为：党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，泽泻 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，当归 10 g，川芎10 g，生地黄 10 g，赤芍 10 g，柴胡 10 g，甘草 6 g，并依患者临床症状适当加减。2组疗程均为8周。

1.4 观察指标

1.4.1 视力：采用国际标准视力表，检查最佳矫正视力。增加2行为视力提高，增减1行为稳定，减少2行为降低（0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 间隔均计 1 行）。

1.4.2 黄斑中心凹水肿高度：采用蔡司公司的Cirrus OCT进行测量。用复方托品酰胺充分散瞳，以中心凹为中心，扫描黄斑区6 mm×6 mm范围。每眼扫描3次，选择图像最清晰者，使用该仪器自带的Cirrus HD-OCT测量软件分析黄斑九格分区相应区域视网膜平均厚度，以其中的中心区视网膜平均厚度作为黄斑中心凹水肿高度。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，视力变化组间比较采用x2检验，黄斑中心凹水肿高度变化主效应、交互效应分析及时间因素单独效应分析采用重复测量的方差分析，分组因素单独效应分析采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力变化

治疗8周后，治疗组视力0.02～1.0，视力＜0.1 9只眼（26.5%），视力 0.1～0.3 12 只眼（35.3%），视力＞0.3 13 只眼（38.2%）。 对照组视力 0.02～1.0，视力＜0.1 8只眼（23.5%），视力 0.1～0.3 12 只眼（35.3%），视力＞0.3 14只眼（41.2%）。治疗组视力提高15只眼，对照组视力提高1只眼，治疗组疗效好于对照组，差异有统计学意义（x2=16.019，P＜0.05）（表 1）。

表1 2组RVO黄斑水肿患者视力变化比较[眼数/只（比例/%）]

2.2 黄斑中心凹水肿高度变化

各组治疗前后不同时间黄斑中心凹水肿高度变化趋势不同（F=8.200，P＜0.05），治疗组黄斑中心凹水肿高度随治疗时间增加逐渐下降，对照组治疗后的黄斑水肿高度存在一定波动。治疗4周及治疗8周时，治疗组黄斑中心凹厚度明显低于对照组（P＜0.05）（表 2）。

表2 2组RVO黄斑中心凹水肿高度变化情况（±s，μm）

表2 2组RVO黄斑中心凹水肿高度变化情况（±s，μm）

注：时间因素主效应，F=6.131，P=0.002；分组因素主效应，F=8.505，P=0.005；时间和分组因素交互效应，F=8.200，P＜0.001（重复测量的方差分析）。各时间点组间比较采用独立样本t检验 RVO：视网膜静脉阻塞

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2.3 不良事件与不良反应

随访8周无失访患者，未发现不良事件或药物不良反应。

3 讨论

RVO是临床上常见的视网膜血管疾患，特别是视网膜静脉阻塞后，视网膜黄斑部因缺血缺氧而出现水肿，严重损害患者视功能。目前，RVO已成为仅次于糖尿病性视网膜病变的第二大致盲性眼底血管疾病〔1〕。RVO的病因目前仍未完全清楚，但多与血栓形成有关。其发病的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病等全身疾病，以及青光眼、远视等。随高血压等全身疾病的发病率逐年增高，近年来RVO的发病率亦呈上升趋势〔2〕。格栅样光凝和全视网膜光凝是RVO的传统治疗方法，对RVO性黄斑水肿患者视力提高效果不明显，但可以预防新生血管的发生〔3〕。玻璃体腔注射曲安奈德和抗血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factorm，VEGF）药物在减轻患者黄斑水肿、提高患者视力上有较好的疗效，是目前治疗RVO的主要方法，但需重复注射，治疗费用贵，具有一定手术并发症风险〔4〕，尚难以推广。

RVO性黄斑水肿属中医学“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴，其病因多为脾失健运，水湿内停，上犯于目，而致黄斑水肿、渗出。《素问·病机十九条》中指出，“诸湿肿满，皆属于脾”，既往中医工作者也多从健脾利湿入手治疗黄斑水肿，取得一定效果。但临床中，中药常被作为玻璃体腔注药或视网膜光凝的补充治疗〔5〕，中医药作为一种相对独立的治疗方法，疗效究竟如何，尚缺乏规范的临床研究予以验证。本研究采用随机临床对照试验的方法，观察分析中药为主要而非辅助治疗对RVO性黄斑水肿的疗效，意在进一步明确中药治疗的临床价值。OCT是近几年应用于眼科的新型技术，可以实时反映黄斑区的活体组织解剖结构，并进行定量测量，有利于对病情进行客观评价。随着频域OCT的出现，使检查可以在更快速度及更高分辨率下进行，从而保证了图像的清晰度及放大率，极大地提高了检查结果的可靠性。本研究应用频域OCT评价黄斑水肿的治疗效果，能够提高研究结果的可信度，对临床工作更具指导意义。

RVO为气血瘀滞之证，“血不利则为水”，RVO性黄斑水肿同时多伴有血瘀证〔6〕。因此，治疗RVO性黄斑水肿，依照既往经验仅予益气健脾方药难获良效，需兼顾活血祛瘀药物。反之，也不宜仅强调活血化瘀，而忽略益气健脾。气为血帅，气行则血行，气虚则加重血瘀和水停。《素问·五脏生成论》中指出“气行乃血流”，《血证论》曰：“气行水亦行。”故本研究采用自拟益气活血方治疗RVO性黄斑水肿，该方由桃红四物汤化裁而来，以益气健脾，活血化瘀为主，并辅以理气、利湿中药。方中党参、白术益气健脾；桃仁、红花、赤芍、川芎活血化瘀；当归、生地黄补血养阴，使去瘀而不伤阴血；柴胡疏肝理气，气行则血行，以助活血散瘀之效；茯苓、泽泻利水渗湿；并以甘草调和诸药。诸药合用，可补益气血，祛瘀化湿，使气旺血行，血水同治，促进血脉通畅，利于黄斑水肿、渗出吸收，最终达到保护视网膜组织，促进视功能恢复的目的。实验研究表明：党参、白术可抑制血小板聚集。党参又可明显降低血黏度，抑制血栓形成，并可使视网膜血流量及供氧量增加〔7-8〕。川芎中有效成分川芎嗪能够增加视网膜血管容量，减小缺血缺氧对视网膜的损害〔9〕。活血化瘀中药有扩张血管，改善组织缺血缺氧状态，降低毛细血管通透性，促进渗出物吸收的作用〔10〕。

本研究中，中药治疗组在视功能恢复及黄斑水肿消退方面均好于对照组，提示益气活血法为主治疗RVO性黄斑水肿有较好效果，且中医药治疗有花费少，较安全，副作用小，患者依从性好等优点，为RVO性黄斑水肿的治疗提供了另一种选择。

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