微创经皮肾镜取石术中不留置肾造瘘管的可行性

2014-11-25范地福谢宁彭作锋杜传策刘泰荣钟久庆宋乐明

中国现代医生 2014年31期

范地福+谢宁+彭作锋+杜传策+刘泰荣+钟久庆+宋乐明

[摘要] 目的探讨微创经皮肾镜取石术中不留置肾造瘘管的临床疗效。方法回顾性分析在我院进行治疗的108例肾结石患者的临床资料，分为对照组和治疗组。对照组采用微创经皮肾镜吸引取石术，术后留置肾造瘘管；治疗组采用微创经皮肾镜吸引取石术，术后不留置肾造瘘管；比较两组患者治疗效果。结果治疗组的临床疗效明显优于对照组。结论选择性地对肾结石患者进行微创经皮肾镜吸引取石术，术后不留置肾造瘘管，患者的并发症明显降低，并且患者术后痛苦少、恢复快、住院时间少，提高了患者的生活质量，值得在临床上推广使用。

[关键词] 微创手术；肾镜吸引取石术；不留置肾造瘘管；可行性

[中图分类号] R692 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）31-0144-03

Feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube

FAN Difu XIE Ning PENG Zuofeng DU Chuance LIU Tairong ZHONG Jiuqing SONG Leming

Department of Urology， Ganzhou People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy of renal without nephrostomy tube. Methods 108 cases of patients with renal calculi in our hospital were randomLy divided into control group and treatment group， the control group used minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with nephrostomy tube after operation while the treatment group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube after operation； then compared the clinical effects of two groups of patients. Results The clinical practice of treatment group is better than control group. Conclusion Giving minimally invasive percutaneous nephrolithotomy without nephrostomy tube for patients with kidney stones， the complication of patients decreased obviously， and with less postoperative pain， quicker recovery， less hospitalization time，improve the quality of life of patients， which is worthy of promotion in clinical use.

[Key words] Minimally invasive operation； Nephrolithotomy； Without nephrostomy tube； Feasibility

泌尿系结石是泌尿外科常见疾病，大多数上尿路结石的患者未能及时治疗，导致肾积水，甚至尿毒症，严重危害患者健康[1]。目前经皮肾镜取石术已经逐渐成为治疗上尿路结石的重要手段[2]。在经皮肾镜取石术后会留置肾造瘘管，达到引流和止血的目的，但是对患者进行选择性的不留置肾造瘘管，在临床应用中越来越常见，也越来越受到医师和患者的重视。因此，本研究选取2011年12月～2013年11月在我院进行治疗的108例患者，选择性地对上尿路结石患者进行微创经皮肾镜吸引取石术[3]，其中术后不留置肾造瘘管的患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年12月～2013年11月在我院进行治疗的108例肾结石患者，进行回顾性分析。随机分为对照组和治疗组各54例：对照组患者男29例，女25例，年龄27～68岁，平均（46.67±1.21）岁；肾盂结石31例，输尿管上段结石14例，肾盂结石或输尿管上段结石合并肾中、下盏结石9例；左侧26例，右侧28例；结石平均负荷（3.6±1.2）cm2；治疗组患者男28例，女26例；年龄28～69岁，平均（47.27±1.36）岁；肾盂结石33例，输尿管上段结石10例，肾盂结石或输尿管上段结石合并肾中、下盏结石11例；结石平均负荷（4.4±1.3）cm2。所有患者均出现不同程度的肾积水，均经过超声、静脉尿路造影或双肾CT检查确诊为上尿路结石。两组患者在年龄、性别、病情以及病灶等方面均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组采用微创经皮肾镜吸引取石术，术后留置肾造瘘管，具体治疗措施如下：对患者进行连续硬膜外麻醉，通过输尿管镜逆插5F输尿管导管至肾盂，通过输尿管导管滴注生理盐水，造成暂时的人工肾积液。在B超实时监测引导下选择穿刺点和目标肾盏，穿刺点位于第12肋缘下或第12肋间部、腋后线与肩胛线之间，应用18G穿刺针进行穿刺，有尿液溢出或针尖正面撞击结石感证实穿刺成功后，置入斑马导丝。筋膜扩张器逐级扩张至F14～F16，置入金属外鞘套形成经皮肾工作通道，应用微造瘘经皮肾镜吸引清石专利系统，连接负压吸引装置，术中设置灌注流量（600～800）mL/min，灌注压力250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），吸引压力在100～250 mmHg。在连续灌注下应用F12小直径经皮肾镜观察，进入集合系统后使鞘前端始终抵达结石表面，进一步调整负压吸引压力，达到集合系统成低负压状态，视野清晰，应用科医人100W钬激光550μm光纤（2.0～3.0） J×（15～20）Hz切割式碎石，碎石时持续吸引将<2 mm结石同步清除，2～5 mm结石碎片通过退镜至鞘回旋腔将结石吸引清除。术中间断手控调节吸引压力可防止碎石颗粒堆积阻塞侧吸引管道，集合系统轻度扩张时也便于鞘的活动碎石。术中适时超声检查残石，利用硬鞘作为参照标志，确定残石的相对位置，进一步取石。超声检查取净结石后，通过导丝顺行置入F6双J管，术毕通过硬鞘放置F14～F16肾造瘘管。术后3～5 d时，行KUB、CT检查，了解结石残留情况。如无结石残留或残石直径<4 mm患者，予以拔除肾造瘘管；如有较大结石或多个结石残留且结石<2 cm、无ESWL禁忌证者选择ESWL，余患者予以二期经皮肾镜取石治疗。endprint

治疗组采用微创经皮肾镜吸引取石术，根据术中情况：①术中顺利清除术前资料显示的所有结石，结合术中超声检查，无结石残留；②手术顺利，术中无明显出血，术中超声检查示：肾周结构清晰，无液体外渗；③术中观察输尿管灌注通畅，置入D-J管通畅，肾盂内圈行盘曲，位置正常；④术毕，退出硬鞘，观察经皮肾通道，无明显出血点。符合上述情况者，术后不留置肾造瘘管。其余与对照组相同。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症的发生率等，术后随访2个月内比较两组患者结石的清除率。

1.3统计学处理

使用SPSS17.0统计学软件包进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床效果比较

治疗组患者的手术时间以及术中出血量相比，无显著性差异（P>0.05）；治疗组患者的住院时间为（5.42±1.76）d，明显低于对照组的（7.38±1.59）d，两组相比具有显著性差异（P<0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后临床效果比较（x±s，n=54）

注：与对照组相比，▲P<0.05

2.2 两组患者治疗后并发症的发生情况以及结石的清除情况比较

治疗组患者无一例发生大出血、漏尿及邻近器官损伤等并发症，但出现1例发热的情况，其并发症的发生率为1.8%，而对照组发生1例感染性休克，1例发热，2例出现血细菌培养阳性，其并发症的发生率为7.4%，两组相比，具有显著性差异（P<0.05）。

治疗组患者Ⅰ期结石清除率为19例（35.2%），结石残留为5例（9.3%）；而对照组患者Ⅰ期结石清除率为18例（33.3%），结石残留为6例（11.1%）；两组相比，无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

经皮肾镜取石术已成为治疗输尿管上段结石、复杂型肾结石的首选方法。但需要通过穿刺肾盏建立通道，并常规放置肾造瘘管1周左右，留置肾造瘘管会给患者带来不便，而且有可能会加重患者疼痛不适，导致住院时间延长，若不慎牵拉造瘘管可引起出血[4]。近年已经有多个报道在选择性的病例中，采用无管化的经皮肾镜取石术能明显减少术后的不适、镇痛药物的应用以及缩短患者的恢复时间和住院时间[5]。有研究结果显示[6]对56例肾结石患者进行微创经皮肾镜取石术之后不留置肾造瘘管，平均手术时间为45 min，平均住院时间为3 d，减轻了患者术后的疼痛以及不适感，并且缩短了患者的住院时间。而黄初阳[7]等对112例患者进行比较研究，不留置组患者的住院时间为5～7 d，出血量为40～70 mL，明显低于留置组的患者，本研究发现，治疗组患者的住院时间为（5.42±1.76）d明显低于对照组的（7.38±1.59）d。说明对上尿路结石的患者进行微创经皮肾镜取石术之后不留置肾造瘘管，患者术后痛苦反而会减少，住院时间缩短，可以作为一种安全有效的方法在临床上使用。在手术操作过程中，超声引导下，调整至显露目标肾盏长轴切面，沿着肾乳头的方向穿刺，在导丝引导下序贯建立通道，减少肾盏损伤[8-10]；退镜时，先留置导丝观察穿刺通道有无出血，必要时可行电凝止血。手术结束后，用1号丝线直接缝合穿刺通道。清石后充分检查各肾盏，同时联合术中应用超声检查，确保无结石残留，无集合系统损伤，术中做出良好的判断，对于微创经皮肾镜取石术中不留置肾造瘘管手术的成功，起着至关重要的作用[10，12]。在本研究中，治疗组患者无一例发生大出血、漏尿及邻近器官损伤等并发症，但出现1例发热的情况，其并发症的发生率为1.8%；对照组发生1例感染性休克，1例发热，2例出现血细菌培养阳性，其并发症的发生率为7.4%，治疗组患者的并发症的发生情况明显低于对照组，说明留置肾造瘘管能够加大患者感染的几率，引发患者一系列的并发症，而治疗组患者不留置肾造瘘管也就隔断了机体与外界感染的机会，并发症也大大降低。治疗组患者Ⅰ期结石清除率为19例（35.2%），结石残留为5例（9.3%）；而对照组患者Ⅰ期结石清除率为18例（33.3%），结石残留为6例（11.1%），两组患者结石的清除率方面比较，无显著性差异，说明两种手术方法都能够有效地去除患者的肾结石，但是综合来看，不留置肾造瘘管的患者无论是在术中还是在术后，患者的生活质量都大大提高，患者的痛苦感显著降低，有利于维护医患关系，值得在临床上推广使用，但是由于并不是所有的患者都适合不留置肾造瘘管，所以医师在治疗过程中应该视具体情况而定。

综上所述，对肾结石患者选择性地进行微创经皮肾镜吸引取石术具有较好的临床效果，术后不留置肾造瘘管，显著降低患者的并发症发生率，并且可显著减少患者术后痛苦，具有恢复快、住院时间少的优点，能显著提高患者的生活质量。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-07-24）endprint

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（收稿日期：2014-07-24）endprint