腹腔镜胆道探查术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性评价

李敏献+邢人伟+鲁葆春

[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆道探查术在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的临床疗效及安全性。 方法 148例胆囊结石合并胆总管结石患者分别行胆囊管胆道探查术（胆囊管组，26例）、胆管切开胆道探查并胆总管一期缝合（一期缝合组，65例）和胆管切开胆道探查并胆总管T管引流术（T管引流组，57例），比较三组患者的手术情况、术后恢复情况及并发症发生情况。 结果 三组患者的手术时间（F=36.789，P<0.01）、术中出血量（F=13.467，P<0.01）、胃肠功能恢复时间（F=29.615，P<0.01）、住院天数（F=39.610，P<0.01）有显著差异；一期缝合组的手术时间（t=5.76，P<0.01）、术中出血量（t=4.71，P<0.01）、胃肠功能恢复时间（t=6.78，P<0.01）、住院天数（t=9.94，P<0.01）均小于T管引流组；住院费用高于T管引流组（t=15.78，P<0.01）。 结论 经胆囊管途径的腹腔镜胆道探查术的临床疗效优于腹腔镜下胆管切开后一期缝合和T管引流术。

[关键词] 腹腔镜胆道探查术；胆囊结石；胆总管结石

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）32-0139-03

The efficacy and safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis

LI Minxian1 XING Renwei1 LU Baochun2

1.Department of General Surgery，Taizhou Hospital of Zhejiang Province，Taizhou 318000，China；2.Department of General Surgery，Shaoxing People's Hospital of Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To assess the clinical efficacy and operation safety of laparoscopic bile duct exploration for patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Methods A total of 148 patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis were respectively performed the transcytic common bile duct exploration with choledochoscope （TCBDE） （TCBDE group， 26 cases）， primary duct closure group （65 cases） and T-tube drainage （T-tube group， 57 cases）， the operation situation， postoperative recovery and complications were observed among three groups. Results The operative time （F=36.789， P<0.01）， blood loss （F=13.467， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （F=29.615， P<0.01）， hospital stay （F=39.610， P<0.01） of three group had significant difference； the operative time （t=5.76， P<0.01）， blood loss （t=4.71， P<0.01）， gastrointestinal function recovery time （t=6.78， P<0.01）， hospital stay （t=9.94， P<0.01） of the primary duct closure group were less than the T-tube group； hospitalization costs were higher than T-tube drainage group （t=15.78， P<0.01）. Conclusion The clinical efficacy of transcytic common bile duct exploration with choledochoscope in patients with both cholecystolithiasis and choledocholithiasis is superior to the primary duct closure and T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy.

[Key words] Laparoscopic bileduct exploration； Cholecystolithiasis； Choledocholithiasis

胆囊结石合并胆总管结石为常见的肝胆外科疾病，胆总管结石患者常因胆结石阻塞继发胆道感染而出现严重的临床后果，同时胆总管结石会随着数量的增多和胆总管扩张、结石出现堆积或上下移动而累及肝总管。传统的胆管结石的治疗方法为开腹胆囊切除、胆总管切开取石和T管引流术，此术式患者创伤较大，且术后长期T管留置给患者生活带来极大的不便[1]。随着微创技术发展的逐步成熟和临床应用的普及，腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）已取代了传统术式治疗胆囊结石[2]，而外科医师也已倾向于将LC联合胆总管探查取石术（Laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration，LC+LCBDE）拓展到肝内外胆管结石的治疗中。本文将通过对148例胆总管结石患者的临床资料及术后随访资料进行分析，评价腹腔镜下胆道探查术对胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效及安全性。endprint

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2010年1月～2012年12月148例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，所有患者术前均常规B超、CT及磁共振胰胆管造影（MRCP）或内窥镜逆行胆胰管造影（ERCP）明确诊断。排除术前诊断为胆源性胰腺炎或化脓性胆管炎患者，排除腹腔镜手术期间转开腹患者。所有患者均实施了腹腔镜胆囊切除和胆道探查术。其中26例行胆囊管胆道探查术（胆囊管组），65例行胆管切开胆道探查并胆总管一期缝合（一期缝合组），57例行胆管切开胆道探查并胆总管T管引流术（T管引流组）。三组患者一般情况见表1。

1.2 方法

1.2.1 器械设备 采用Storz全自动气腹机及腹腔镜系统，西门子移动C臂X线机，Olympus CHF-P20，XP20纤维胆道镜。

1.2.2 手术方法 常规建立气腹，腹内压控制在12～14 mmHg。四孔法建立腹腔镜手术途径并行胆囊切除术。胆囊管组患者用气囊扩张胆囊管残端后插入胆道镜进行胆道探查，探查完毕后用生物夹夹闭或可吸收缝线缝闭胆囊管残端；对胆道镜无法经胆囊管残端插入或结石位于胆囊管开口以上或经胆囊管途径无法取尽结石的病例，在靠近胆总管上端处纵向剪开胆总管前壁，胆道镜探查及取石完毕后行胆管一期缝合；T管引流组置入T管后用可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管长臂自右上腹穿刺孔引出[3]。

1.3 观察指标

观察三组患者的手术时间、术中出血、术后止痛针剂使用次数、肠蠕动恢复时间、术后住院天数、住院费用、并发症发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据均应用SPSS17.0统计学软件统计处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，对满足正态性和方差齐性的数据采用方差分析后的Dunnett-t检验比较组间差异，计数资料以相对数表示，应用χ2检验比较组间差异，三组并发症比较采用Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

胆囊管组26例患者中男14例，女12例，平均年龄（48.77±12.49）岁；一期缝合组65例患者中男29例，女36例，平均年龄（46.53±15.21）岁；T管引流组57例患者中男28例，女29例，平均年龄（44.32±12.34）岁。三组患者的性别、年龄等无显著差异（P>0.05）。三组患者术前血清总胆红素水平和胆总管结石直径、数量、胆总管直径及术前合并症情况间均未表现出统计学差异（P>0.05），见表1。

2.2 手术情况比较

三组患者手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院天数和住院费用均有明显差异（P<0.05），术后镇痛次数三组间无显著差异（P>0.05）。两两比较发现，胆囊管组的手术时间明显小于一期缝合组和T管引流组（P<0.05）；胆囊管组术中出血量明显低于T管引流组（P<0.05），但与一期缝合组比较无明显差异（P>0.05）；胆囊管组胃肠功能恢复时间明显短于T管引流组（P<0.05），胆囊管组住院天数明显低于一期缝合组和T管引流组（P<0.05）；胆囊管组住院费用低于一期缝合组，高于T管引流组（P<0.05）。一期缝合组与T管引流组比较，手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院天数均小于T管引流组，住院费用高于T管引流组（P<0.05）。见表2。

2.3 手术并发症

术后随访3～12个月，胆囊管组、一期缝合组和T管引流组并发症发生率分别为3.85%、7.69%和15.79%，三组间并发症发生率经Fisher确切概率法检验，差异无统计学意义（P>0.05），三种手术方式均未发现胆总管残留结石。

3 讨论

随着医学科技的发展，单纯的伤口愈合与功能恢复已不能满足患者需求，人体组织干扰的微创化和手术心理打击的微创化使腹腔镜手术应运而生。胆总管结石多继发于胆囊结石，传统上常在开腹状态下行胆囊切除、胆道探查和T管引流术，随着LC在医学手术的应用范围扩大和手术技术的成熟，临床医师常在ERCP下取出胆管结石后再进行LC手术来治疗胆管结石；胆道镜技术的发展为胆总管结石的治疗带来了新的契机，联合应用腹腔镜和胆道镜弥补了传统手术创伤大、恢复慢的缺陷[2，4]。与目前其他微创手术方法比较，腹腔镜胆道探查术避免了内镜下乳头括约肌切开术（EST）带来的潜在手术危险[5，6]，又无ERCP中操作失败、并发胰腺炎、胆管炎、出血甚至死亡的风险，因此腹腔镜胆道探查术成为目前治疗胆总管结石最为理想的术式[7]。

腹腔镜胆道探查术有两种手术入路：一是经胆囊管行胆总管探查，二是胆总管切开后探查，胆总管切开取石后需行一期缝合或置入T管引流[8-9]。胆道内放置T管引流是胆管切开取石的常规手术措施，但留置T管引流对患者术后恢复影响较大，有研究报道，在掌握手术适应证的情况下，一期缝合术由于不放置T管，可保持胆管的完整性和正常生理功能，术后患者恢复快，并可避免因放置T管引流所导致的大量胆汁丢失、胆道高压引起胆漏、胆道狭窄等并发症的发生[10-11]。本组资料比较了两种手术入路三种手术方式的临床疗效和并发症发生情况。结果显示，胆囊管组的手术时间、住院天数低于一期缝合组和T管引流组，术中出血量、胃肠功能恢复时间与一期缝合组无显著差异，但明显低于T管引流组，胆囊管组住院费用低于一期缝合组但高于T管引流组，而一期缝合组与T管引流组比较，手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院天数（t=9.94，P<0.01）均优于T管引流组。术后随访3～12个月，胆囊管组、一期缝合组和T管引流组均未发现胆总管残留结石，但并发症发生率分别为3.85%、7.69%和15.79%。结果提示，在腹腔镜胆道探查术中经胆囊管的胆道探查术操作简便且并发症少，但由于胆囊管与肝总管为锐角解剖关系，胆道镜进入肝总管困难，因此对合并肝总管结石的患者不宜经胆囊管取石；对胆囊管汇入变异者和胆囊管先天性狭窄者也不适宜，因此胆囊管胆道探查术具有严格的适应证。本组148例患者中仅有26例可应用胆囊管胆道探查术，应用率较低，无法应用胆囊管胆道探查术的患者应切开胆总管探查取石，而切开后的一期缝合效果明显优于T管引流。研究结果与既往结果一致[12，13]。endprint

综上所述，在手术适应证把握的前提下，经胆囊管途径的腹腔镜胆道对于具备其临床适应证的胆囊结石继发胆总管结石患者疗效显著，而对于需行胆管切开术的患者，一期缝合疗效明显优于T管引流[14-16]。

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（收稿日期：2013-11-15）endprint

综上所述，在手术适应证把握的前提下，经胆囊管途径的腹腔镜胆道对于具备其临床适应证的胆囊结石继发胆总管结石患者疗效显著，而对于需行胆管切开术的患者，一期缝合疗效明显优于T管引流[14-16]。

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综上所述，在手术适应证把握的前提下，经胆囊管途径的腹腔镜胆道对于具备其临床适应证的胆囊结石继发胆总管结石患者疗效显著，而对于需行胆管切开术的患者，一期缝合疗效明显优于T管引流[14-16]。

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