梅毒及其合并艾滋病的治疗

朱翠云

摘 要 艾滋病和梅毒的传播途径相同，两者相互影响，会给梅毒的临床诊断及治疗带来困难。本文就梅毒的流行病学现状以及分类、实验室检查、诊断和治疗，尤其是合并艾滋病时的治疗作一概要介绍。

关键词 艾滋病 梅毒 治疗

中图分类号：R759.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2014）21-0028-03

Treatment of syphilis in HIV-infected patients

Zhu Cuiyun*

（Second Department of Infectious Disease， Shanghai Public Health Clinical Center， Fudan University， Shanghai 201508， China）

Abstract HIV infection/AIDS and syphilis have the same route of transmission and an influence on each other， which make the diagnosis and manage of syphilis difficult. This paper reviews the epidemiological situation of syphilis and HIV/AIDS coinfection， their classification， laboratory examination， diagnosis and treatment.

Key words HIV/AIDS； syphilis； treatment

艾滋病即人获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome， AIDS），是由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus， HIV）引起的全身性传染病，而梅毒是由苍白螺旋体引起的传染病，初期主要表现为局部皮肤病变，而后会波及全身各系统。这两种传染病的传播途径相同，均可通过性、血液和母婴途径传播。人感染梅毒后只要及早发现并进行规范治疗是可以治愈的。不过，由于梅毒会使HIV易于进入人体及排出体外，故梅毒患者是HIV传染的高危人群。而HIV感染则会使梅毒病程变得复杂、症状加重，梅毒抗原血清学试验结果也可能受到影响，给梅毒的诊断和治疗带来困难。目前，梅毒合并HIV感染/AIDS的流行率呈现快速上升趋势，本文就其治疗作一概要介绍。

流行病学现状

2009-2013年，AIDS为我国法定传染病报告死亡数最高的传染病，梅毒的报告病例数则在我国甲、乙类传染病报告中居第三位。据我国国家卫生和计划生育委员会网站通告，截至2013年9月30日，全国共报告现存活HIV感染/AIDS患者约43.4万例，其中2013年1-9月新发现的HIV感染/AIDS患者有约7.0万例[1]。目前，经性途径传播已成为我国HIV感染的主要传播途径。在2013年1-9月新发现的HIV感染/AIDS患者中，经性传播的比例占89.9%，其中经异性传播的比例为69.1%、经同性传播的比例为20.8%。

梅毒也是一种慢性、全身性性传播疾病。20世纪80年代，梅毒在我国重新出现；20世纪90年代末开始，全国的梅毒报告病例数逐年明显增加。目前，我国梅毒流行的危险因素广泛存在，包括卖淫嫖娼、婚前和婚外性行为、男-男性行为等多性伴高危行为，有这些高危行为的人群的梅毒感染率甚高。2009年我国艾滋病监测哨点统计结果表明，梅毒抗体阳性率在暗娼人群中最高达30.6%，平均为2.4%；在男-男性行为人群中最高达31.2%，平均为9.1%；在吸毒人群中最高达27.9%，平均为3.4%；在孕、产妇人群中最高达11.3%，平均为0.5%[2]。

梅毒的分类

梅毒可分为后天获得性梅毒和先天梅毒（胎传梅毒），后天获得性梅毒还可分为早期和晚期梅毒[3]。早期梅毒是指人感染苍白螺旋体的时间在2年内，包括一期、二期和早期隐性梅毒，但一、二期梅毒也可重叠出现。晚期梅毒的病程在2年以上，包括三期梅毒、心血管梅毒和晚期隐性梅毒等。在梅毒的早、晚期均可发生神经梅毒。胎传梅毒也可分为早期（出生后2年内发病）和晚期（出生2年后发病）。

梅毒的实验室检查手段

梅毒的实验室检查手段包括：

1）苍白螺旋体检查。采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法，取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液、或者二期皮损组织尤其是扁平湿疣或湿丘疹检查，可见苍白螺旋体。

2）梅毒抗原血清学试验，包括非苍白螺旋体和苍白螺旋体抗原血清学试验。

①非苍白螺旋体抗原血清学试验，包括性病研究实验室试验、快速血浆反应素试验（环状卡片试验）和甲苯胺红不加热血清学试验。如人感染时间不足2 ～ 3周，该试验结果可为阴性，故应于人感染4周后复查。极少数晚期梅毒患者的该试验结果也可呈阴性。

②苍白螺旋体抗原血清学试验，包括荧光螺旋体抗体吸收试验和苍白螺旋体颗粒凝集试验。在人感染的极早期，该试验结果可为阴性。

3）脑脊液检查。神经梅毒可经检查患者脑脊液中的细胞计数和蛋白质量以及进行性病研究实验室试验、环状卡片试验或甲苯胺红不加热血清学试验予于诊断。

梅毒的诊断

应根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行诊断。

流行病学史包括：有不安全性行为、多性伴或性伴感染史；有输血史（供血者为早期梅毒患者）；生母为梅毒患者。

在临床表现方面，一期梅毒患者常有硬下疳、腹股沟或患部近卫淋巴结肿大；二期梅毒患者有皮肤黏膜损害，掌跖部可见暗红斑及脱屑性斑丘疹，外阴及肛周的湿丘疹或扁平湿疣为其特征性损害；三期梅毒患者可出现梅毒性骨关节、眼、内脏和神经系统损害。

梅毒合并HIV感染时，梅毒进展加快，一期梅毒可表现为有多发或不典型的硬下疳，而原发损伤可能没有或消失；二期梅毒皮疹更加复杂多变（斑点、斑丘疹、鳞屑样丘疹和脓疱疹，可累及手掌、足掌）。神经梅毒合并HIV感染时常伴有葡萄膜炎，梅毒抗原血清学试验结果不规律、常规剂量青霉素治疗后常复发等[4]。

对梅毒患者的诊断分为疑似和确诊病例两类。

1）疑似病例：符合梅毒的临床表现且非苍白螺旋体或苍白螺旋体抗原血清学试验结果为阳性，可有或无流行病学史。

2）确诊病例：符合疑似病例的诊断要求且实验室检查见有苍白螺旋体，或者符合疑似病例的诊断要求且两类梅毒抗原血清学试验结果均为阳性。

梅毒的治疗[3-6]

梅毒治疗的一般原则

1）及早发现、及早治疗，愈早治疗的效果愈好；

2）治疗药物的剂量足够、疗程规则，否则可致复发并促使晚期损害提前发生；

3）治疗后应经足够时间的随访观察；

4）对患者的所有性伴同时进行检查和治疗。

对梅毒合并HIV感染患者的梅毒诊治原则

1）对所有梅毒患者作HIV抗体筛查，对所有HIV感染患者作梅毒抗原血清学试验筛查。

2）在经常规的梅毒抗原血清学试验检查无法确定诊断时，可取患者皮损组织进行免疫荧光染色或银染色法试验以检查苍白螺旋体。

3）对所有梅毒合并HIV感染患者都应考虑作腰椎穿刺检查脑脊液，以排除神经梅毒。

4）对合并HIV感染的梅毒患者的梅毒治疗是否需加大治疗药物剂量或延长疗程目前尚不明确。对一、二期和隐性梅毒患者，建议检查脑脊液以排除神经梅毒；若不能实现，则建议采用神经梅毒的治疗方案对患者进行治疗。

5）对患者进行密切监测和定期随访。

对梅毒合并HIV感染患者的梅毒治疗方案

对一、二期梅毒合并HIV感染患者

苄星青霉素240万IU（分双侧臀部肌肉内注射），1次/周，共2次。

对青霉素过敏患者的推荐方案：多西环素100 mg，2次/d，连服15 d；或使用头孢曲松1 g，1次/d，肌肉内注射或经静脉给药，连用10 ～ 14 d。

对早期隐性梅毒合并HIV感染患者

苄星青霉素240万IU（分双侧臀部肌肉内注射），1次/周，共2次。

但对合并HIV感染的晚期隐性梅毒或梅毒感染持续时间不明的患者，治疗方案为：苄星青霉素240万IU（分双侧臀部肌肉内注射），1次/周，共3次。

对青霉素过敏患者的推荐方案：多西环素100 mg，2次/d，连服15 d。

对神经梅毒合并HIV感染患者

推荐方案：青霉素1 800万 ～ 2 400万IU/d，以每4 h经静脉滴注300万 ～ 400万IU方法用药，连用10 ～ 14 d；然后改用苄星青霉素240 万IU（分双侧臀部肌肉内注射），1次/周，共3次。

对青霉素过敏患者的推荐方案：头孢曲松2 g，1次/d，肌肉内注射或经静脉滴注，连用10 ～ 14 d；或使用多西环素100 mg，2次/d，连服30 d。

梅毒治疗的疗效评价指标

以非苍白螺旋体抗原血清学试验结果为观察指标来评价梅毒治疗疗效。治疗前、后，同一实验室以同一方法检测的此指标值相差2个倍比稀释度（4倍）或以上，说明治疗有效，否则为无效。

梅毒治疗的随访要求

治疗后第1年间，至少每3个月随访1次；第2年间，至少每半年随访1次。随访时复查非苍白螺旋体抗原血清学试验结果，以评价疗效。

对神经梅毒患者应随访检查脑脊液，每半年1次，直至脑脊液完全转为正常。若治疗后半年脑脊液中的细胞计数未下降或治疗后2年脑脊液中的细胞计数未转为完全正常，应予重复治疗。

梅毒治疗的疗程

对梅毒合并HIV感染患者的梅毒治疗疗程应根据患者在治疗期间的非苍白螺旋体抗原血清学试验结果来确定。如治疗失败，则需复治。对梅毒合并HIV感染患者，在治疗梅毒的同时还须尽早进行抗逆转录病毒治疗，使其免疫功能尽快恢复、CD4+ T淋巴细胞计数尽快上升到200/?l以上，这可缩短梅毒治疗的疗程[7-8]。

致谢：本文获上海市卫生和计划生育委员会课题“基于应用等位基因特异性扩增法快速检测耐氟喹诺酮类结核分枝杆菌的研究”（项目编号：201440621）资助。

参考文献

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（收稿日期：2014-09-23）