64例胃肠道间质瘤的诊治体会

孙立辉 王大巍

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是非常少见的非上皮性肿瘤，发生于消化管道含有梭形细胞、非上皮样细胞并显示CD117活性的一种非定向分化的间叶源性肿瘤。现就我院64例经术后病理学诊断确诊的GIST临床资料，探讨有关GIST的临床特征、诊断及治疗。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2009年11月至2012年11月收治的GIST病人64例，男42例，女22例，年龄55～73岁，平均(58±8.9)岁。临床表现以首发症状为消化道出血者25例(39%)，腹胀、腹痛或腹部不适者21例(33%)，腹部包块者13例(20%)，1例表现为吞咽困难，3例伴有梗阻性黄疸症状，6例无症状者经体检B超或者CT发现。

1.2 治疗 本组病人均接受了手术治疗，其中根治性手术(切缘阴性，R0手术)46例，其中肿瘤局部切除术(肿瘤剔除或距肿瘤边缘5 cm切除)30例，完全切除术(肿瘤及所在器官切除术)9例，扩大切除术(同时作淋巴结清扫或联合脏器切除)7例;非根治性手术18例(包括剖腹探查+活检、减瘤手术及切缘阳性的R1～R2手术)。本组中有13例病人接受了甲磺酸伊马替尼(格列卫)治疗。

1.3 肿瘤生物学分类与病理 参照Flecther等［1］提出的 GIST恶性潜能分级标准，将本组GIST分为极低危险性8例;低危险性14例;中危险性18例;高危险性24例。入组患者均进行了肿瘤细胞免疫组化的检查，具体结果见表1。

表1 64例GIST各组临床病理资料(n)

1.4 统计方法 采用SPSS16.0软件进行分析，率的比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生存情况 本组64例病人的1年、3年、5年存活率为96.8%、85.3%、72.4%，不同部位、肿瘤分化程度、手术方式以及是否服用格列卫的间质瘤患者5年生存率比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 随访结果 本组62例获得随访，2例失访，失访患者按失访日死亡行统计分析。全组极低危和低危组者术后均未发现复发或转移，生存质量良好［2］;中危组局部复发2例(3.1%)，但并未发现转移;高危组行根治性切除者出现复发6例(9.4%)，伴转移者4例，转移时间为4～18月(平均13.6月)。全组13例患者术后行甲磺酸伊马替尼辅助治疗，其中3例术后2年内因广泛肝肺转移死亡，2例复发行二次手术，随访中。

表2 不同因素与GISI患者5年生存率的关系

3 讨论

3.1 诊断 GIST临床表现与肿瘤部位、大小和生长方式有关，可出现消化道出血、腹痛、腹胀等一系列非特异症状［3］。本组39%患者首发症状为消化道出血，33%为腹痛、腹胀和腹部不适。

GIST患者的临床表现不典型，仅占11%(7/64)，诊断还主要靠内镜和影像学检查［4］。GIST最终确诊有赖于肿瘤组织病理形态和免疫组织化学检查的综合结果，CD117在GIST中表达为弥漫强阳性，总的阳性率达90%～100%，各个部位也略有不同。对形态学具有梭形细胞或上皮样细胞的肿瘤组织行免疫组织化学染色后，CD117(阳性)或 CD117(阴性)但CD34(阳性)，并伴有平滑肌和神经双向分化或无分化者均应诊断为GIST。

因此CD117强阳性可以作为GIST的标志性特征，也是诊断 GIST的关键［5］。近来也有报道了极少数CD117阴性的典型GIST病例，这部分病例在组织形态学上是上皮样细胞为主型的GIST。本组病例 CD117阳性 63例(98.4%)，CD34阳性54例(84.5)，无二者皆阴性病例。

3.2 治疗 GIST的非浸润性生长和极少淋巴结转移的特性决定了手术治疗无疑是目前的最佳方法，国内外学者一致认为淋巴结清扫或联合脏器切除并不能提高存活率。高度危险倾向的GIST术后复发或转移的发生率较高，甲磺酸伊马替尼的应用提高了患者的术后生存率，具有广泛的临床前景。

3.2.1 手术治疗:(1)争取做到首次切除和完整切除肿瘤。本组64例患者完全切除(R0)46例，5年的生存率达到62.8%，不完全切除(R1)18例，5年生存率 22.6%，R0明显优于 R1(P＜0.05)。(2)术中正确判定肿瘤的性质。肿瘤长径在胃部＞5.5 cm、在肠道＞4 cm，远处转移和浸润临近脏器及组织，肿瘤本身有深在性溃疡，或呈现囊性化，或坏死以及破裂等，应怀疑高危性GIST，并按恶性 GIST处理。另外，GIST术中冷冻病理检查确诊率低，且可能会导致肿瘤细胞腹腔种植，因而不主张行术中冷冻病理检查。(3)肿瘤的不同部位切缘选择不同［6］。对于胃的GIST，主张切缘应该＞2 cm。对于十二指肠GIST，局部的切除就可以了。结直肠的GIST，局部切除只主张应用在直肠低度恶性肿瘤且直径≤2～2.5 cm时，而肿瘤较大和高度恶性时应接受经腹前切除或腹会阴联合切除术。(4)无瘤操作。GIST原则上不主张瘤体触摸探查，术中避免过度翻动胃壁及肠管、系膜。尽量先切除静脉回流管道，或用索带结扎两端系膜，起到预防肝转移及血行播散的作用。

3.2.2 靶向治疗:本组资料显示，中高危组GIST术后复发转移率达9.4%(6/64)，Grosby(2001年)报道50例恶性的GIST切除术后，其中10例作辅助化疗，但均出现复发;而行甲磺酸伊马替尼治疗能缓解肿瘤的进展。甲磺酸伊马替尼是一种蛋白酪氨酸激酶抑制剂，能够阻断c-kit介导的向下信号传导，从而杀死瘤细胞［7］。Demetri等［8］报道用伊马替尼治疗进展期 GIST 147例，有效率为53.7%，疾病稳定无发展27.9%。本组格列卫治疗客观有效率达67.9%，使用3月后肿瘤明显缩小。伊马替尼术后辅助治疗GIST的多中心中期报告已完成，不仅用于治疗晚期不能切除的GIST，而且开始应用于术后的高复发危险的患者的辅助治疗。

目前，国内外对于GIST的诊断、病理分型和治疗已得到了初步的认同，但术前的诊断率还比较低，具体的手术切除的金标准还未能达成一致，影响患者预后和生存率的因素还有待进一步的探讨。大量的临床试验对于伊马替尼的疗效都加以肯定，但最终的终期的临床试验结果还需一些时间，希望更多的靶向治疗药物可以改善GIST患者的预后，提高患者的生存期。

［1］Fletcher CD，Berman JJ，Corless C.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:a consensus approach［J］.Hum Pathol，2002，33(5):459-465.

［2］乔静静，张保国，陈锦飞.老年患者胃肠道间质瘤预后因素分析［J］.实用老年医学，2013，26(3):218-220.

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［5］史景丽，常晓燕，陈杰.CDl17阴性胃肠道间质瘤的临床病理及免疫组织化学研究［J］.中华病理学杂志，2011，40(5):310-314.

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［7］殷海涛，张皓，李晓林.老年肿瘤患者的特点与药物治疗新趋势［J］.实用老年医学，2013，27(1):8-11.

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