老年呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及耐药情况研究

袁乐永 李艳

目前临床上一些急危重症患者往往存在各种器官衰竭的情况，他们需要通过机械通气的方法来畅通患者呼吸功能。由于老年急危重症患者免疫力低下，基础疾病多容易发生呼吸机相关性肺炎(VAP)［1-2］。VAP的发病率高达40%～70%，病死率达15%～76%;这可能与病原菌的广泛耐药密切相关［3-7］。本研究回顾性对2009年1月至2014年1月收治我院的598例行进行机械通气老年患者的临床资料进行调查，筛选出VAP患者并对他们下呼吸道分泌物病原菌分布及耐药情况进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009年1月至2014年1月收治我院的598例行机械通气老年患者中有221例VAP患者，其中男132例，女89例，年龄61～84岁，平均(74.6±4.23)岁;插管方式为经口气管插管、经鼻气管插管和气管切开等。

1.2 标本采集 使用无菌一次性痰液收集器按要求采集VAP患者下呼吸道痰液标本并立即送检。

1.3 培养鉴定 采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-32全自动微生物鉴定仪和药敏试验仪对VAP患者下呼吸道痰标本进行病原菌培养和药敏试验;去除同一病例相同部位的重复菌株。采用CLSI 2010年规定进行试验以及结果判定。

1.4 VAP诊断标准［8］(1)使用呼吸机＞48 h后发病;(2)影像学诊断，X线胸片显示新的或进行性增大的肺部浸润性阴影;(3)肺部实变体症和(或)肺部可闻及湿啰音，并具有以下条件之一者:①白细胞计数＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移现象;② 体温＞37.5℃，呼吸道出现大量的脓性分泌物。

1.5 统计分析 采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.4软件进行数据统计处理。

2 结果

2.1 菌株分布 从221例VAP老年患者下呼吸道痰标本中共检出病原菌251株，其中有30例检出2种菌株的混合感染。检出病原菌中革兰阴性菌179株，革兰阳性菌45株，真菌27株，分别占总株数的71.3%、17.9%与10.8%。排在前3位的病原菌依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞杆菌、大肠埃希菌，分别占总株数的24.3%、17.9%与9.2%。见表1。

表1 VAP病原菌分布构成比(%)

2.2 主要革兰阴性菌的耐药率 大肠埃希菌、肺炎克雷白菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南的敏感率为100%，鲍曼不动杆菌与铜绿假单胞杆菌对亚胺培南的敏感率也较高，各种菌对阿米卡星的敏感度也较高。此外鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞杆菌泛耐药菌株的检出率分别为27.8%和22.2%;产ESBLs细菌(包括大肠埃希菌和肺炎克雷白菌)检出率为53.6%。主要革兰阴性菌对抗菌药的耐药率见表2。

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(n，%)

2.3 主要革兰阳性菌的耐药率 革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)检出率分别为66.7%和64.7%。主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(n，%)

3 讨论

目前，随着各种先进仪器和介入方法的不断进步，呼吸机在临床抢救危重患者成为不可缺少的工具，由于机械通气需要建立人工气道从而使患者呼吸道正常的生理功能和防御功能的破坏，再者机械通气患者均患有严重的原发基础疾病，或接受过大型手术，往往处于免疫力受损状态，通常给致病微生物进入呼吸道提供了机会，导致条件致病菌移位、定植，易于诱发VAP［1］。

本研究发现VAP患者感染的病原菌以革兰阴性菌为主，构成比达到71.3%，其中最常见的革兰阴性菌为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白菌等;革兰阴性菌中产 ESBLs细菌达到53.6%，高于相关报道［9］。而在革兰阳性菌中，以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌感染为主，占所有革兰阳性菌感染的88.9%;金黄色葡萄球菌中 MRSA和MRSE检出率分别达到66.7%和64.7%;产 ESBLs、MRSA等细菌是全球医疗界确认的多药耐药菌株，故而VAP的临床治疗非常棘手［10］。主要革兰阴性菌的体外耐药试验结果均显示了较强的耐药率，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗菌药物亚胺培南分别产生了27.8%和22.9%的耐药率，各种革兰阴性菌也对阿米卡星产生一定的耐药率，耐药率在13%～29.5%，值得高度关注。革兰阳性菌中尚未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，由此可见糖肽类抗菌药物仍是治疗革兰阳性球菌感染最好的选择［11］。

综上所述，VAP老年患者感染的各种病原菌对抗菌药物的耐药性逐渐增强，出现了一定的耐多药菌或耐全药菌，这可能会导致临床对感染性疾病治疗时出现无药可选的窘境，因此我们应及时、准确地监测细菌耐药，为临床治疗提供科学准确的依据，提高临床合理用药水平和患者临床治愈率。

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