2型糖尿病合并脑梗死患者糖化血红蛋白、血清同型半胱氨酸与颈动脉内膜中层厚度分析

柴旭兵 沈春梅

老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的发病率逐年递增。老年T2DM并发脑梗死在临床上比较常见，且病死率较高，糖尿病患者与非糖尿病患者相比，发生脑梗死的风险显著增加。糖尿病患者发生脑梗死预后较差。发生脑梗死的糖尿病患者第 1年死亡率增加，并且5年生存率只有20%［1］。而血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是心脑血管疾病独立的危险因子，也与糖尿病的大血管、微血管并发症密切相关。颈动脉内膜中层厚度(intima-media thickness，IMT)测量已经成为反映全身动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的常用替代指标之一，IMT的检测作为研究AS的有效途径已被广泛接受。IMT增厚是全身AS的早期征象，与动脉粥样硬化有关，对心脑血管事件的发生率有较高的预测性［2］。糖化血红蛋白(hemoglobin，HbA1c)是糖尿病血糖控制的重要观察指标，本研究旨在进一步探讨脑梗死患者HbA1c，血清Hcy水平，同时分析其与IMT在脑梗死中的相关性。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择我院神经内分泌科2012年5月至2013年2月住院的老年T2DM患者89例。T2DM诊断均符合1999年WHO糖尿病诊断标准。按脑梗死诊断标准并将89例患者分为2组，脑梗死组为老年T2DM合并脑梗死者49例，其中男26例，女23例，年龄65～83岁，平均(72.38±5.95)岁，糖尿病病程1月至15年。糖尿病组为老年T2DM无脑梗死者40例，其中男23例，女17例，年龄61～79岁，平均(72.29±5.27)岁，糖尿病病程3月至17年。选择同期门诊健康体检者43例为对照组，其中男22例，女21例，年龄56～78岁，平均(73.26±5.64)岁，排除糖尿病、糖耐量减低、心脑血管病、肿瘤等疾病。3组间的平均年龄、男女构成比、病程、体质量指数、收缩压、舒张压等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 于早晨空腹采肘正中静脉血测定脑梗死组、糖尿病组与对照组的HbA1c，血清Hcy及总胆固醇(TC)。同时超声测量IMT，在双侧颈总动脉后壁沿血管长轴进行测量，管腔内膜交界面到中膜与外膜交界面之间的垂直距离为IMT，在颈总动脉交叉处及前后1 cm处(避开粥样硬化斑块)各测量3次，计算其平均值。

1.3 统计学方法 用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用单因素方差分析，两两比较用SNK法，相关性分析采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组间HbA1c、Hcy、TC及IMT的比较 脑梗死组HbA1c、Hcy及 IMT水平明显高于糖尿病组和对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 3组TC、Hcy、IMT及HbA1c比较(±s)

表1 3组TC、Hcy、IMT及HbA1c比较(±s)

注:与对照组比较，*P＜0.05;与糖尿病组比较，△P＜0.05

2.2 高Hcy与老年脑梗死及HbA1c、IMT水平的关系将血清Hcy≥10.0μmol/L定义为高Hcy组，Hcy＜10.0μmol/L定义为正常Hcy组，观察2组脑梗死发生情况。结果显示高Hcy组与正常Hcy组分别为68例和21例，高Hcy组脑梗死发生率为58.82%(40/68)，较正常 Hcy组的 38.1%(8/21)明显增高(P＜0.05)。高Hcy组HbA1c和IMT水平显著高于正常Hcy组(P＜0.05)。见表2。

表2 Hcy与脑梗死发生率、HbA1c、IMT的关系

2.3 脑梗死组IMT的相关因素 结果显示IMT与HbA1c呈正相关(r=0.442，P＜0.05)，并与 Hcy(r=0.511，P＜0.05)及 TC(r=0.398，P＜0.05)均呈正相关。

3 讨论

本研究显示，T2DM合并脑梗死患者的IMT及TC、HbA1c、Hcy水平显著升高，且T2DM患者明显高于正常人群。合并脑梗死患者IMT与HbA1c、Hcy、TC值呈正相关。HbA1c是人体内血糖与血红蛋白结合的不可逆反应的产物，与患者的血糖水平成正比，HbA1c作为一种新的危险因素在临床上的认识逐渐增加，其导致动脉硬化发生的主要机制是HbA1c发生非酶糖基化改变，蛋白质自身的结构、功能和代谢发生明显改变，导致大量自由基的产生，形成糖基化终末产物［3］。大量终末产物的形成可引起血管结构和功能发生改变，加速动脉硬化的形成，并可以改变血流动力学［4］。

高Hcy血症引起血管病变危险性增加及加重的机制如下［5］:(1)Hcy氧化产生大量中间产物导致血管内皮功能受损;(2)促进血管平滑肌细胞增殖;(3)破坏凝血和纤溶平衡，使机体处于血栓前状态;(4)促进血管炎症反应，加速不稳定斑块的形成，从而导致脑梗死，与脑梗死的发生、发展密切相关［6-7］，是AS的独立危险因素之一。

糖尿病患者出现血脂异常主要为LDL-C升高和HDL-C的降低，二者的改变都是AS形成的重要病理生理基础［8］。脑血管动脉狭窄最主要的因素为AS及斑块形成。颈内动脉由于易于检查，彩色多普勒超声检测可清晰显示颈动脉管壁的结构，准确测量IMT，发现有无斑块或管腔狭窄，常被用作观察全身AS病变程度的指标。颈内动脉IMT的测量在一定程度上可以反映动脉粥样病变的范围和程度，是AS进程的早期标志［9］。

老年T2DM并发脑梗死是多种因素共同作用的结果，患者除严格控制血糖、血脂外，有必要检测HbA1c，血清 Hcy与IMT，以便早期预防干预危险因素，降低脑梗死的患病率和病死率。

［1］张丽.2型糖尿病卒中后临床问题处理进展［J］.实用老年医学，2013，27(4):279-283.

［2］Miwa K，Hoshi T，Hougaku H，etal.Silent cerebral infarction is associated with incident stroke and TIA independent of carotid intima-media thickness［J］.Intern Med，2010，49(9):817-822.

［3］覃彦平.糖化血红蛋白检测及临床应用研究进展［J］.白求恩军医学院学报，2011，9(1):48-50.

［4］郭立新，王晓霞，李慧，等.新诊断2型糖尿病亚临床动脉粥样硬化发生率及相关危险因素的分析［J］.中国实用内科杂志，2008，28(3):208-210.

［5］沈媛，余华峰，陆伯华，等.同型半胱氨酸与颈动脉粥样硬化及脑梗死关系的研究［J］.北京医学，2007，29(9):543-545.

［6］杨秀蓉，李国雄，刘志军.慢性脑供血不足患者血清同型半胱氨酸变化与颈动脉硬化的关系［J］.实用医学杂志，2009，25(14):2262-2263.

［7］张克乾.血浆同型半胱氨酸与动脉粥样硬化及脑梗死的相关性研究［J］.中国医药指南，2011，22(9):316-317.

［8］艾比拜·玉素甫，朱筠.阿司匹林、阿托伐他汀、普罗布考联合疗法对糖尿病动脉粥样硬化的干预治疗研究［J］.中国全科医学，2010，13(12A):3855-3858.

［9］江飞飞，丁美萍，俎德玲，等.脑梗死患者IMT与AIP的关系［J］.中风与神经疾病杂志，2013，30(3):238-239.