心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎影响因素分析及护理干预1）

方小君，朱蔚仪，林彬群，李琼妹，蔡慕妍

呼吸机相关性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开病人在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属 VAP［1，2］。心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎是造成手术失败、引起病人病情加重甚至死亡的主要因素之一，而且处理非常棘手。现将我科2011年1月—2014年6月心脏瓣膜置换术后102例病人的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨发生心脏瓣膜置换术后病人VAP的相关因素，并对照中华医学会重症医学分会提出的《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》［3］，提出相应的护理干预措施，以期降低心脏瓣膜置换术后VAP的发生率。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选取2011年1月—2014年6月心脏瓣膜置换术后病人102例，其中男46例，女56例；年龄18岁～70岁（48．20岁±11．71岁）；二尖瓣置换术（MVR）76例（其中MVR＋三尖瓣瓣环成形术44例，MVR＋冠状动脉搭桥术＋三尖瓣瓣环成形术1例）；主动脉瓣置换术（AVR）10例；双瓣联合置换术（DVR）16例（其中DVR＋三尖瓣瓣环成形术7例）。102例病人中发生VAP13例，发生率12．75%。

1．2 诊断标准［4］①胸部X线片可见新发生的或进展性的浸润阴影；②如同时满足下述之一可考虑诊断VAP：体温＞38℃或＜36℃；外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L；气管支气管内出现脓性分泌物；呼吸道分泌物培养出有临床意义的细菌。排除标准：肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1．3 观察指标 阅读相关文献、查阅最新的指南和循证医学研究结果［5－8］，并结合本院的实际情况，将病人的性别、年龄、体重、吸烟史、主动脉阻断时间、住重症监护时间、呼吸机使用时间、术前或术后使用制酸剂、术后是否发生肺炎等作为观察指标，研究终点为出院或死亡。

1．4 统计学方法 所有数据均用SPSS19．0统计软件包进行分析，计量资料根据是否为正态分布用t检验或两独立样本非参数检验比较组间差异，计数资料采用χ2检验，再进行逐步Logistic回归分析确定VAP危险因素。

2 结果

2．1 心脏瓣膜置换术后VAP危险因素单因素分析（见表1、表2）

表1 心脏瓣膜置换术后VAP危险因素单因素分析（x±s）

表2 心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎危险因素单因素分析 例

2．2 心脏瓣膜置换术后病人VAP危险因素多因素分析 将单因素分析具有统计学的6个变量进行多因素Logistic回归分析，见表3。

表3 心脏瓣膜置换术后VAP危险因素多因素分析

2．3 其他 102例病人中，有1例出现肾衰竭，经治疗后好转；死亡1例，死亡原因为低心排综合征。其他病人均治愈后顺利出院。

3 讨论

3．1 心脏瓣膜置换术后VAP危险因素中纳入变量的单因素分析 本研究通过联机检索在中国知网、万方、维普中文数据库及PubMed、Embase、Web of Science数据库，并辅以手工检索，选取性别、年龄、体重、吸烟史、主动脉阻断时间、住重症监护时间、呼吸机使用时间、术前或术后使用制酸剂、术后是否发生肺炎等危险因素，结合本科室心脏瓣膜置换病例进行回顾性分析，结果显示，体重、吸烟史、使用制酸药、主动脉阻断时间、住重症监护时间、呼吸机使用时间6个因素差异有统计学意义（P＜0．05）。因本科室按照常规护理并严格按照美国健康改进中心（institute for heahhcare improvement，IHI）提出预防 VAP5点建议［9］：①抬高床头；②每日唤醒和评估能否脱机拔管；③预防应激性溃疡；④预防深静脉血栓；⑤每日口腔护理。且已有大量研究表明其合理性，从而具有循证护理证据支持，而本研究中术后VAP发生率较低（12．75%），且有逐年下降趋势。

3．2 心脏瓣膜置换术后呼吸机相关性肺炎多因素分析 通过逐步Logistic回归分析得出，机械通气时间和手术过程中主动脉阻断时间为显著的危险因素，与Pawar等［10－12］的研究结果一致。人工气道的建立使天然防御机制破坏，且随着机械通气时间的延长，大量细菌繁殖，增加了VAP的发生率。而阻断主动脉时间长，延长了体外循环的时间，使炎性介质产生，机体的免疫机制受到影响，心肌受损的程度也随着增加，从而也可延长机械通气时间。国内外的VAP发病率、死亡率均较高，国内报道VAP发病率4．7%～55．8%，病死率为19．4%～51．6%，VAP的发生率和死亡率与病人的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素有关［3］。本组病例为经体外循环下进行心脏瓣膜置换手术后应用呼吸机的病人，经严格的内科治疗后，大部分择期手术，术前准备充足，故病人的基础状态、心肺功能均较好，对手术耐受性好，平均上机时间均较短，且术后加强病情观察，对病人的护理科学、到位，因此VAP发病率相对较低。

3．3 护理干预 通过护理干预措施可缩短机械通气时间，术后尽早撤离呼吸机，可能减少并发症的发生。具体是严格按照IHI提出的5项VAP的预防措施，执行VAP集束化干预策略。其中4项执行较好，只有抬高床头依从性执行不理想，抬高床头≥30°即为依从。有研究表明，床头抬高30°～45°的病人确诊VAP的占5%，而床头平放病人确诊VAP的占2 3%（P＝0．003），说明抬高床头可防止病人平卧时产生呕吐及误吸等，降低VAP发生率［13］。宋海晶等［14］对国内33家医院的调查研究表明，床头抬高30°～45°的依从性整体水平低，而且机械通气时间越长依从性越低。提高护士对使用呼吸机病人抬高床头依从性的策略，以降低VAP发生率。可以采用自制角度测量仪测量提高抬高床头的依从性，降低VAP的发生率。具体是将半圆仪水平固定于床头，半圆仪的中心用细线悬挂沿锤，利用重力原理指示床头抬高角度。同时应注意抬高床头的禁忌证，如低血压、生命体征不稳定、低心排血量等。对术后不能半卧位的病人应经常改变卧位，鼓励病人拔除管后床上活动。加强口腔护理，预防细菌定值和减少误吸也是护理重点，口咽部定植的细菌误吸是VAP发病的必要条件，加强口腔护理，经口气管插管的机械通气病人口腔自洁功能降低，采用常规的棉球擦拭法行口腔护理不能有效清除口腔分泌物，采用生理盐水对机械通气病人进行口咽腔冲洗，冲洗液流动、振荡、冲击的过程使积聚或附着于口腔黏膜、舌、咽部的分泌物及定植菌随冲洗液被吸出，直接减少经口咽部至下呼吸道的分泌物下漏和定植菌移行，从而减少和延迟VAP的发生。另外，应双人操作，先充足气囊，使病人头偏向一侧，然后松开寸带，操作者一手扶插管，另一手用注射器抽吸生理盐水从病人一侧嘴角向口腔内注入，另一人则用吸痰管抽吸，反复冲洗刷洗至干净，操作过程要轻柔、迅速，对于不能配合的病人口腔护理前要适度镇静，能配合病人指导病人配合的方法，防止意外拔管。

4 小结

随着医疗技术的发展，机械辅助通气在临床的应用越来越广泛，VAP的患病数日益增加，VAP导致的住院时间延长、病死率增加加重了病人的治疗负担，护理管理在预防VAP中的作用越来越受到人们的重视。本研究通过分析心脏瓣膜置换术后VAP的危险因素及预防中存在的问题，提出相应护理干预措施，结合循证医学证据，采用集束化护理方案，加强细节护理，有效控制VAP的发生率，从而提高心脏瓣膜置换术后病人的成功率及生存质量。

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