基于文献研究的IgA肾病证候分布情况与肾脏病理相关性的分析*

屈 凯 于小勇 程小红 田 耘 史 健 李现成 张 楠 赵亚峰 王漱非 延 佩

陕西省中医医院肾病科(西安710003)

原发性免疫球蛋白A肾病(IgA nephropathy，简称“IgAN”)，该病以肾小球系膜区IgA沉积、伴系膜细胞增生和系膜基质扩张为主要病理改变的原发性肾小球肾炎。本病由法国的Berger和Hinglais于1968年首次提出，是目前全球范围内最常见的一种原发性肾小球肾炎，同时IgAN也是原发性肾小球疾病中导致终末期肾病(End stage renal disease，ESRD)的首位病因，占我国原发性肾小球疾病的30%左右［1-3］。有报告称，约15%～40%的患者发展为终末期肾脏疾病(End stage rend disease，ESRD)［4-6］，其当前仍是我国终末期肾病的主要病因。因此，选择IgAN作为研究防治慢性肾脏病的突破口具有重要的现实意义。

祖国医学无IgAN的病名，但从其发病病程及临床证候、症状演变过程分析，多数中医学者认为IgAN属于“尿血、腰痛、虚劳”等范畴［7-10］。依据国家中医药管理局医政司颁布的《22个专业95个病种中医诊疗方案》将其命名为“肾风”［11］。肾脏病理作为诊断IgAN的金标准，随着中医药现代化研究的不断进展，其作为“微观辨证”的学术观点被引入中医药治疗IgAN的临床研究中。中医学者试图通过患者宏观症状(自觉症状及体征)的客观表达揭示肾脏病理组织的“微观”改变。本项研究选取该病，从文献入手，对IgAN常见证候的分布情况进行统计，进而围绕IgAN中医证候与肾脏病理相关文献展开分析，初步反应该学术观点研究进展。本文遵循了循证医学的原则，系统检索了1994～2014年的相关文献。

1 文献资料1.1 资料来源 进入“中国知网全文期刊数据库(CNKI)”、“维普资讯网(VIP)”、“中国生物医学文献数据库(CBM)”检索页面，选用主题词为“IgA肾病”或“IgAN”，并且包含“证候”、“证”进行检索，检索期限为1994～2014年，共计文章2013篇。

1.2 选择标准 纳入中医和中西医结合治疗IgAN的文献，以及理论探讨、综述等有关于IgAN进行辨证分析的文献。其中，对于辨证分型、症状描述相同以及一稿两投的文章，以1篇计;对于采用同一辨证标准者，以1篇计;对于综述性文献，参考其参考文献，选择1994～2014年的原始文献作为统计文献。

1.3 统计结果 1.3.1 IgAN证候及证候要素分布情况:将其分类汇总，纳入统计文章277篇，分析得出IgAN198种中医证型，依据降序排在前15位的证型有气阴两虚(139，70.20%)、肝肾阴虚(85，42.93%)、脾肾气虚(65，32.83%)、脾肾阳虚(57，28.79%)、瘀血(48，24.24%)、湿热(46，23.23%)、下焦湿热(28，14.14%)、脉络瘀阻(20，10.10%)、气滞血瘀(19，9.60%)、风热型(18，9.09%)、湿热内蕴(17，8.59%)、风热上扰(17，8.59%)、阴虚内热(16，8.08%)、脾肾两虚(15，7.58%)、肺脾气虚(15，7.58%)。(具体见表1)。

证候要素，是指证候的最小分类单元，包括病位(如脾、肾等)和病性(如气虚、血瘀等)两大类。按照此定义，某一证候类型可依据其病位和病性特点拆分成病位类和病性类证候要素，如“肝肾阳虚”可拆分为病位类“肝”、“肾”和病性类“阳虚”3个证候要素。课题

组通过对上述198种证候参照《中医药学名词》、《中医证候鉴别诊断学》及《中医诊断学》进行拆分后，提取了相应的证候要素，以出现在文献中的频次为计算依据，其中病位类证候要素、病性类证候要素分别出现的频次由高至低排序。(见表2、表3)

表1 IgAN中医证候类型分布

表2 病位类证候要素分布情况

表3 病性类证候要素分布情况

1.3.2 证候分布情况与肾脏病理相关性分析:IgAN证候分布与疾病病理分期、免疫复合物沉积及Katafuchi积分具有一定相关性。

1.3.2.1 LEE 氏分级、Haas分级与证候分布:①LEE氏分级与证候分布疾病发展早期(Lee氏分级以Ⅰ级～Ⅲ级)，病理变化较轻，以脾肾气虚、脾肺气虚、气阴两虚证为主;疾病发展中期(Lee氏分级以Ⅲ级～Ⅳ级为主)，以肝肾阴虚证为主;疾病发展至晚期(Lee氏分级以Ⅳ级～Ⅴ级)，以脾肾阳虚证为主。同时，合并新月体时多见血瘀、湿热、热毒等证，早期亦可见风热、气滞、湿等证。②Haas分级与证候分布 Hass分级中，其分级(Ⅰ～Ⅳ级)仍以虚证为主。总体可见，疾病初期多以气虚为主，涉及脾、肺、肾三脏;疾病发展至中期，多以气虚、阴虚及气阴两虚为主，涉及脾、肾、肝脏;疾病晚期，多以阳虚为主，终以脾肾虚为主。

1.3.2.2 免疫复合物沉积与证候分布:免疫复合物沉积与证候分布具有一定相关性。虚证患者免疫复合物多以 IgA、IgM、IgG、C3、FRA 等沉积为主。其中，肺肾(脾)气虚证多见 IgA、IgM、C3、FRA 等免疫复合物在肾脏的沉积，气阴两虚证多见IgA、IgM，IgG、C3沉积，肝肾阴虚证多见IgA、C3、IgG沉积。血瘀证、热毒证、湿浊证、风热证、气滞证等多见IgA、C3沉积，湿热证多见IgA、IgM沉积。归类分析，虚证，免疫复合物沉积种类较多，实证次之。

1.3.2.3 Katafuchi积分与证候分布:Katafuchi积分是对IgAN肾脏病理损害程度进行半定量的积分方案，主要是根据肾组织中肾小球病变、肾间质小管病变和血管病变损害的程度进行积分，既包含IgAN活动性病变指标，也能反映慢性病变程度。其积分情况，总体从积分高至低分类为脾肾阳虚＞肝肾阴虚＞脾肾气虚＞气阴两虚＞脾肺气虚。合并新月体时，就实证而言，热毒＞血瘀＞湿热。其结论与LEE氏分级等较为一致。

2 结 论2.1 IgAN中医证候缺乏规范化、标准化 辨证论治是中医的特色和精华，对证的准确辨识是临床论治的依据。中医学者认为，病是对疾病全过程的特点与规律所作的概括，证是对疾病当前阶段的病位、病性等所作的结论。IgAN文献中证候类型分布的多样性，究其原因，多为临床诊疗中医生经验的不同、病情的复杂性、多种辨证方法的兼蓄并用以及证候名称运用的不规范等因素所致，其上述原因导致不同医生对同一患者的辨证结果存在差异，甚至相同的辨证结果，因表述不同而形成差异，致使辨证仍然存在模糊性，一定程度上影响了疾病诊治的客观疗效。因此，有必要对其规范化、标准化、统一化［12］。

证候要素作为证候的基本单元，随着证候研究进入新阶段，其作为辨证新体系引入证候规范化研究中，初步显示了该辨证体系的科学性。如IgAN文献中涉及证候198种，拆分为证候要素，其中病位类证候要素16种，病性类证候要素23种。该思路的提出，简化了辨证的复杂性，提高了辨证的灵活性，以其作为辨证的基础，揭示了辨证的规律、实质与特点，一定程度上实现了证候的规范化、标准化。

2.2 IgAN中医证候与肾脏病理具有一定相关性 依据中医“司外揣内”的黑箱理论原理，从宏观与微观辨证的角度，探讨中医证候与肾脏病理间的相关性，具有科学性、前瞻性。就文献分析结果可见，从肾脏病理分型、Katafuchi积分及免疫沉积物，均可见肾脏病理与中医证候具有一定相关性，且随着疾病的发展，证候演变及症状变化的程度与肾脏病理的严重程度呈正相关性，提示肾脏病理诊断及肾脏病理损害程度评价对实施IgAN中医微观辨证具有一定的参考价值，揭示出可将微观的病理指数纳入到中医辨证体系中。但是，肾脏病理与证候间相关性如何客观表达仍值得探讨。如某一证候的诊断需主症和(或)次症方可成立，若引入肾脏病理，其病理下的演变是否可以作为某一证候诊断成立的“金标准”，同样对于肾脏病理，当证候演变至某一证候类型时，肾脏病理变化的结果是否可以直观表达。因此，如何客观实现宏观与微观辨证一体化表达，将是今后工作的研究重点。

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