芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭疗效分析

徐 宁 唐海沁 张亚文

(安徽医科大学第一附属医院老年心血管科，合肥，230032)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)是由于心脏结构性或功能性疾病导致的一组复杂的临床综合征，是心脏疾病末期导致心功能不全的综合征，是一种进行性病变，其5年存活率与恶性肿瘤相近[1]。芪苈强心胶囊是吴以岭院士以络病理论为指导研制的治疗心血管疾病的中成药，该药自2004年上市以来，受到临床医师及患者的青睐和好评。目前，以芪苈强心胶囊疗效及安全性为观察对象的试验论文逐年增多，但是对其疗效及安全性进行系统评价的文献很少见。检索、整理近5年来发表的随机对照文献，对其治疗心力衰竭的安全性及有效效进行了系统评价，以期为进一步研究提供帮助，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

表1 纳入文献的一般情况和质量评价

1.1.1 研究对象 纳入的病例符合CHF的诊断标准，心功能分级按NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。

1.1.2 干预及对照措施 芪苈强心胶囊治疗组(治疗组):在常规西医治疗基础上加服芪苈强心胶囊2－6粒Tid或单独口服芪苈强心胶囊;对照组:常规西医治疗。

1.1.3 结局指标 N末端脑钠肽前体(NTpro－BNP)、B型脑钠肽(BNP)、6分钟步行试验(6MWT)、左室射血分数(EF)、NYHA心功能疗效、不良反应(以头晕、恶心、呕吐、电解质紊乱等为指标)。

1.1.4 研究类型 随机或半随机对照试验且不受语种及发表限制，也不论是否采用盲法。

1.1.5 排除标准 1)文献研究设计不严谨，样本情况交代不清;2)针对急性心力衰竭、急性心肌梗塞、肺源性心脏病、先天性心脏病的临床研究。3)重复发表或有数据重复的文献。

1.2 文献检索 计算机检索Cochrane图书馆临床对照试验资料库、Embase、Pubmed、中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库、维普数据库。筛选中英文文献及其参考文献，检索日期从2008年至2013年9月。中文检索词:芪苈强心胶囊、心力衰竭、心功能不全;英文检索词:heart failure、cardiac failure、heart decompensation、qiliqiangxin。

1.3 资料提取 由两名评价员独立评价和提取资料，应用事先设计的表格从原始文献中提取资料，如遇分歧，通过讨论解决。资料提取包括:纳入病例的临床特征(年龄、性别、基础心功能情况等)，干预措施的特点(芪苈强心胶囊的用量及疗程)，疗效评价指标及研究结果等。

1.4 质量评价 纳入研究的方法学质量采用Cochrane Reviewer’s Handbook随机对照试验的质量评价标准进行评价:1)随机分配方法;2)分配隐藏情况;3)是否采用盲法;4)失访或退出的报道(包括失访人数和原因)，是否采用意向治疗(ITT)分析;5)基线可比性。完全满足以上5条质量标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级;部分满足以上质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级;完全不满足以上质量标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。

1.5 统计学分析 分析纳入研究的临床异质性，对无临床异质性的研究采用RevMan 5.0软件进行Meta分析以标准化平均差(SMD)、优势比(OR)及其95%可信区间(CI)为效应量。各纳入研究结果间的异质性用P值和I2来评价，如P≥0.05时可认为多个同类研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析;当P＜0.05，I2≥50%时，采用描述性分析，若 I2＜50%，分析异质性产生的原因，如仍无法判断异质性的来源，但临床及方法学质量组间可认为具有异质性需要合并时，则采用随机效应模型进行分析。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索策略初检出200篇中文文献和篇英文文献，通过阅读文题和摘要后初筛出50篇文献，进行全文阅读和质量评价后，按统一纳入和排除标准，最终纳入28项研究。

2.2 纳入研究的一般特征及质量评价 研究共纳入28项研究，包括2 536名研究对象，其中治疗组1 309例，对照组1 227例。在本文所纳入的研究中有5项研究的质量等级为B级，其余23项研究的质量等级为C级(见表1)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 N末端脑钠肽前体和B型脑钠肽 治疗组N末端脑钠肽前体低于对照组[SMD=－1.57，95%CI(－1.79，－1.34)，P ＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图1;治疗组B型脑钠肽低于对照组[SMD=－0.60，95%CI(－0.77，－0.43)，P ＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图2。

2.3.2 NYHA心功能疗效 采用《中药新药临床研究指导原则》[30]中“中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则”的心功能疗效判断标准:1)显效:心功能达到I级或心功能提高2级;2)有效:心功能提高1级，但未达到I级;3)无效:心功能分级无变化;4)恶化:心功能恶化1级或1级以上。总有效例数=显效例数+有效例数。治疗组改善NYHA心功能分级效果与对照组比较有统计学意义[OR=3.48.95%CI(2.66，4.55)，P ＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图3。

2.3.3 6分钟步行试验 6分钟步行试验方法:受试者在安静、通风的长30 m左右走廊内来回行走，试验前向患者解释试验目的和方法，让患者尽可能快地走完6 min，必要时可稍作休息，试验前后测量心率、血压、呼吸频率，试验中监测心电图、临床症状，试验时研究者坐在长廊一端的椅子上记时，6 min步行结束时记录行走的距离。治疗组6分钟步行试验距离远于对照组，[SMD=1.03，95%CI(0.91，1.16)，P ＜ 0.000 01]，差异有统计学意义，见图4。

2.3.4 左室射血分数(EF) 通过心脏彩超测量患者左室射血分数，治疗组左室射血分数明显高于对照组[SMD=1.06，95%CI(0.96，1.16)，P ＜ 0.000 01]，差异有统计学意义，见图5。

2.3.5 不良反应 以头晕、恶心、呕吐、电解质紊乱等为指标，治疗组不良反应发生率低于对照组[OR=0.23.95%CI(0.11，0.47)，P ＜0.000 01]，差异有统计学意义，见图6。

图1 治疗组与对照组NTpro－BNP水平的比较

图2 治疗组与对照组B型脑钠肽水平的比较

图3 治疗组与对照组NYHA心功能疗效的比较

图4 治疗组与对照组6分钟步行试验距离的比较

图5 治疗组与对照组左室射血分数的比较

2.4 发表偏倚评估 以图7中间竖直的线为中心，纳入的研究分布较好，小样本研究结果基本分布在总体效应或大样本研究周围，呈倒漏斗形说明纳入研究偏倚性较小，潜在的偏倚对最终结论无实质性影响，因此纳入的文献可以进行Meta分析。

图6 治疗组及对照组不良反应情况的分析

图7 治疗组及对照组NYHA心功能情况漏斗图

3 讨论

3.1 纳入文章的特征和质量 本研究根据纳入和排除标准筛选后，共纳入28篇文献，包括2 536例研究对象。根据Cochrane Reviewer’s Handbook随机对照试验的质量评价标准进行评价，评价结果显示有5项研究的质量等级为B级，而有23项研究的质量等级为C级。研究者根据是否采用服用芪苈强心胶囊(一般为2～6粒口服，Tid，疗程≥4周)对研究对象进行分组分析。

3.2 本研究对临床的指导意义 CHF是心脏疾病发展末期心功能不全的综合征，临床上主要表现为呼吸困难、胸闷、气喘、水肿等，现代医学对心力衰竭的治疗是在利尿、扩管、强心、改善功能的同时，改善和延缓心肌重构，控制病情进展。CHF属于中医学胸痹、水肿、喘证、心悸等范畴，属于本虚标实之证。芪苈强心胶囊是吴以岭院士以络病理论为指导研制的治疗心血管疾病的中药新药，选用黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮等药制成，其主要功能是益气温阳、活血通络、利水消肿，从而改善患者心慌气短、不能平卧、尿少水肿的等心力衰竭症状。

现代药理研究证实，芪苈强心胶囊的成分具有抗心力衰竭的作用。黄芪具有非洋地黄类正性肌力作用，可提高左室射血分数，改善左心室构型[31]。人参和附子合用能显著降低血清BNP水平，能显著减轻心肌纤维化[32]。丹参活血和血，具有改善微循环、扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量作用。葶苈子泻肺利水，可增强心肌收缩力，增加心输出量，降低静脉压，减轻心脏负荷;红花活血化瘀;陈皮调畅气机;泽泻利水消肿;香加皮强心利尿，可抑制心肌细胞膜;玉竹养心阴以防利水伤正;玉竹养阴以防伤正;桂枝温阳化气。徐涛[33]等人的研究表明:芪苈强心胶囊可改善心力衰竭大鼠的血流动力学，降低血浆中ET－1、Ag－II和TNF－α的含量，改善心力衰竭大鼠的心功能，可能与上调PPARα的表达和活性有关。刘新灿[11]等人和张杰[9]的临床研究也证明了芪苈强心胶囊降低血浆中炎性因子和醛固酮的含量，改善患者的心功能，与之相符合。

本研究结果提示芪苈强心胶囊具有提高心功能并增强运动耐力、改善左室收缩和舒张功能、降低BNP和NT－proBNP水平、提高生活质量的作用。

3.3 本研究的局限性及未来临床研究的方向 本研究有一定的局限性。本研究纳入研究多为临床型的研究，但所纳入研究符合临床试验标准的RCT研究很少。26篇研究提及随机分配，但仅有5篇研究有具体随机分配方法。病例的纳入及基本情况可能不同，服用药物剂量不同，疗程长短不一，检查方法及标准不一致，且可能部分研究样本含量较少，文献质量较低，因而提示存在选择性偏倚和实施偏倚的可能性，影响了作为循证医学证据的力度。

综上所述，芪苈强心胶囊对改善CHF患者的心功能和生活质量明显有效，且不良反应不多于常规西药抗心力衰竭治疗。但本研究结果受纳入文献质量限制。该结果仅作为一个有益的探索。本研究为芪苈强心胶囊治疗CHF提供循证医学证据，希望更多的关于芪苈强心胶囊的临床研究问世，以中医望闻问切辨证施治，特别是采用规范的“CONSORT for TCM”方法，符合循证医学的临床试验要求的临床研究，为中药治疗CHF提供依据，进一步促进我国中医药事业的发展。

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