小切口非超声乳化白内障摘除人工晶状体植入联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障71例
2014-11-21陕西省咸阳市中心医院眼科咸阳712000王永斌李春艳常珺鞠
陕西省咸阳市中心医院眼科(咸阳712000) 王永斌 李春艳 常珺鞠
2009年3月至2011年6月,我们对71例(75只眼)青光眼合并白内障患者实施了小切口白内障囊外摘除+人工晶状体植入联合小梁切除术(简称三联手术),取得了良好效果,现报告如下。
资料与方法
1 一般资料 本组共71例(75只眼),男31例(33只眼),女40例(42只眼)。年龄46~85岁,平均65.6岁。其中白内障合并原发性闭角型青光眼42例(45只眼),合并原发性开角型青光眼11例(12只眼),白内障继发青光眼18例(18只眼)。入院时平均眼压24.67~72.33mmHg,视力光感至0.5。
2 手术方法 术前药物控制眼压基本正常,角膜清亮无水肿。常规散瞳、球周麻醉。做以上方穹窿为基底的结膜瓣,隧道刀做宽三角形巩膜瓣,基底宽约5~6mm,顶角至基底垂直距离4mm,厚约1/2巩膜厚度,向前分离达透明角膜内1.5mm处穿刺入前房,注入粘弹剂,开罐式或连续环形撕囊,直径约6mm。水分离及水分层,充分游离晶状体核并旋至前房,将内切口向两侧充分扩大,在粘弹剂保护下圈匙娩出晶状体核,若晶状体核较大,可用劈核器将其劈开后圈匙分次娩出,注吸干净残余晶状体皮质。粘弹剂撑开囊袋后植入人工晶状体。在巩膜瓣下切除小梁组织3mm×1mm,放出少许房水,对应处做虹膜根切,置换粘弹剂,巩膜瓣缝合1~3针,前房成形,升高眼压并检查切口闭合情况。结膜瓣间断缝合2~3针。结膜下或球周注射地塞米松2.5mg加或不加庆大霉素2万单位。纱布包扎术眼。术后全身应用皮质类固醇1~3d(合并糖尿病者全身不用皮质类固醇),术后第1天开放点眼,抗生素-皮质类固醇滴眼液点眼7~14d,散瞳剂点眼5~7d。
3 统计学方法 所有资料进行平均数和标准差的计算,以均数±标准差(±s)表示,采用t检验和卡方χ2检验,检验的显著性标准为α=0.05。
结 果
1 术后视力:<0.1者5只眼(6.67%),0.1~0.2者14只眼(18.67%),0.3~0.5者51只眼(68.00%),≥0.6者5只眼(6.67%)。术后视力≥0.3者56只眼(74.67%),较术前视力明显提高,经χ2检验手术前后视力变化差异有显著性(P<0.001),见附表。
附表 术前术后视力比较(眼 %)
2 术后眼压:术后眼压<20mmHg者72只眼(96.00%),3只眼(4%)术后眼压波动在28mmHg左右,用0.25%噻吗酰胺滴眼液后眼压控制在正常范围。无自觉症状。
3 术后滤过泡:本组手术后功能性滤过泡(包括I型及II型)62例(65只眼)(86.67%)。
4 术后并发症:后囊膜破裂行前部玻璃体切割后人工晶状体植于睫状沟者6只眼(8.00%),术后浅前房者3只眼(4.00%),术后角膜水肿者37只眼(49.33%),前房可见纤维渗出者8只眼(10.67%),瞳孔不圆者5只眼(6.67%),术后眼压高于21mmHg者3只眼(4.00%)。
讨 论
青光眼合并白内障的手术治疗既可以分次进行,也可以联合手术、一次完成。分次手术治疗,患者往往需二次住院,青光眼小梁切除术后会加快白内障的发展,造成视力进一步下降,且术后浅前房等并发症的发生率相对较高,造成角膜内皮损伤、虹膜周边前粘连等;在滤过手术后再施行白内障手术可引起以前有功能的滤过泡功能丧失[1]。联合手术可避免分次手术给患者造成的痛苦,减少了术后并发症的发生,减轻了患者家庭的经济负担。青光眼合并白内障多为高龄患者,角膜内皮细胞数量少,晶状体核又多为III~IV级。为了避免超声能量对角膜内皮细胞的进一步损伤,提高手术安全系数,我们采用小切口非超声乳化技术。因为没有超声能量的使用,其后残余皮质和乳化晶状体的抽吸对角膜内皮细胞的损伤小,术后角膜仅有轻度水肿。隧道刀下形成的巩膜瓣、分离面比较光滑,不易粘连,利于形成功能性的滤过泡。有报道显示小切口非超声乳化白内障摘出人工晶状体植入术的效果与超声乳化吸出人工晶体植入术的效果无明显差异[2]。
手术切口方式设计为宽底边三角形巩膜瓣,使小切口白内障切口与小梁切除术的巩膜瓣切口有机结合在一起,在隧道内切除小梁组织,用隧道切口扩大了前后唇的接触面,增加了愈合面,使切口借助眼压达到严密、准确的复位状态,具有组织创伤小、刺激症状轻、有利于滤过泡形成的优点。内口明显大于外口,娩出晶体核时无需将角膜缘部外切口向两侧扩大,只需将隧道式内切口向两侧扩大后即可满足晶状体核娩出的需要,方便、安全、快捷且损伤小,术毕切口闭合良好,仅将三角形形瓣远端缝合1~3针即可达到切口闭合的水密效果。
本组71例(75只眼)行联合手术后眼压得到有效控制者72只眼(96.00%),另3只眼手术后眼压仍偏高,用0.25%噻吗酰胺滴眼液后眼压控制在正常范围,无明显自觉症状。术后视力>0.3者53例(56只眼)(74.67%),术后视力<0.3者主要由于持续高眼压的存在对视神经造成损害及术后渗出性葡萄膜炎所造成。术后浅前房者3只眼(4.00%),低于单纯小梁切除术后浅前房的发生率,经散瞳、加压包扎等处理后数天内前房加深。术后角膜水肿37只眼(49.33%),与国内报道的45.05%基本一致[3],均于1周内消退。术中后囊膜破裂6只眼(8.00%),行前部玻璃体切割后将人工晶状体植于睫状沟。术中后囊膜破裂及术后角膜水肿的发生可能与患者晶状体核大而硬及术者的显微手术技术娴熟程度有关,我们的体会是术前充分降低眼压,术中轻柔仔细操作,避免器械多次进出前房,充分使用优质粘弹剂保护角膜内皮都可最大程度地减少术中及术后并发症的发生。本组病例没有出现眼内出血、眼内炎等严重并发症。
[1]杨新光,朱赛琳,解晓明,主编.疑难青光眼的诊断与治疗[M].北京:人民军医出版社,2005:36-44.
[2]张宏亮,贾 琳,张红霞.白内障青光眼联合手术的效果分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,27:439-441.
[3]刘继敏,卢艳娥,宋 耕.三联手术治疗青光眼合并白内障[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,28:52-53.