鼻内镜下下鼻甲部分切除术手术方式探讨

西安医学院第二附属医院耳鼻咽喉科（西安710038） 孙晓鹏 石孝忠 骆平莉 黄小龙 顾 雪

慢性肥厚性鼻炎（Chronic hypertrophic rhinitis）手术治疗常采用电动切割器下鼻甲部分组织切除术，但下鼻甲肥厚分为骨质肥厚、组织肥厚和骨质组织均肥厚三种类型，仅使用切割器的下鼻甲组织部分切除手术不能达到最佳手术效果。本文针对下鼻甲肥厚的不同类型，针对性地采用下鼻甲骨质切除和组织切除的不同手术方式，以求达到最优手术效果，并减少并发症，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 选择行鼻内镜双侧下鼻甲部分切除术患者82例，其中男68例，女14例，年龄16～58岁。其中35例以下鼻甲组织肥厚为主，11例以鼻甲骨肥大为主，26例同时伴有下鼻甲组织和骨肥大。

筛选标准：测量鼻窦冠状位CT片显示的下鼻甲总体、下鼻甲骨、下鼻甲组织和下鼻甲周围气道影厚度，下鼻甲肥大标准：下鼻甲内外下侧至少有两个位置空气影小于3mm。下鼻甲肥大分类标准：一型：骨厚度不超过下鼻甲总体厚度的1／3，即下鼻甲组织肥厚；二型：骨厚度为总体下鼻甲厚度的1／3～1／2，即下鼻甲骨和组织均肥厚；三型：下鼻甲骨厚度超过总体下鼻甲厚度的1／2，即认为下鼻甲骨质肥厚。

2 研究方法 术前均行鼻窦CT扫描及硬性鼻咽镜检查，术中若明显出血用电凝止血，术后高分子海绵填塞鼻腔2～3d后取出，给予止血、抗感染3～5d。

将82例随机分两组：A组38例，行电动切割器下鼻甲组织切除术。B组44例，一型以组织肥厚为主，切除肥厚的下鼻甲组织；二型骨和组织均肥厚，既行下鼻甲粘膜下骨切除术，又行下鼻甲组织部分切除术；三型以鼻甲骨肥厚为主，行粘膜下下鼻甲骨切除术。

3 评价标准 以侧为单位，两组患者术后1～3月开始评价。痊愈：鼻塞症状消失，前鼻镜和硬性鼻咽镜检查示下鼻甲明显缩小；有效：鼻塞症状缓解，检查示下鼻甲较前缩小；无效：鼻塞症状仍存在，检查示下鼻甲无明显缩小。

4 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

B组和A组疗效比较见附表。可见B组疗效总体明显优于A组。

附表 两组疗效比较

讨 论

慢性肥厚性鼻炎指鼻甲粘膜、粘膜下层和骨质长期受慢性炎症刺激引起的粘膜肥厚、鼻甲骨肥大［1］，据此，下鼻甲肥大既有骨又有组织肥大。手术切除方式以往有多种分型：下鼻甲部分切除术、下鼻甲粘-骨膜下切除术［2］，单纯下鼻甲肥厚粘膜切除术、下鼻甲部分切除术［3］，单纯下鼻甲病变粘膜切除术法、肥厚性粘膜连同骨质切除术法、下鼻甲粘膜下部分切除法［4］，甚至还有切除下鼻甲骨和外侧粘膜而保留内侧粘膜［5］等等。

我们提出，以鼻窦冠状位CT检查所示的下鼻甲影像学资料，作为确定下鼻甲肥大手术方式的依据。

根据鼻窦冠状位CT检查提示的下鼻甲骨质及组织肥厚的程度，采取不同手术方式：以下鼻甲组织肥厚为主，行电动切割器切除肥厚下鼻甲海绵体组织；以鼻甲骨肥大为主可行粘膜下骨切除术；鼻甲骨和组织均肥厚，行粘膜下骨质切除术，并行电动切割器切除部分下鼻甲组织。但为避免下鼻甲组织受到外界环境和药物的影响，行鼻窦CT检查前要求患者满足以下条件：无明显受凉、无急性上呼吸道感染、安静休息放松1h以上、停用鼻科相关药物1d以上等。

粘膜下骨切除术，是在下鼻甲下缘自前向后做平行长轴纵切口或下鼻甲前缘短竖切口，切开粘膜、粘膜下及下鼻甲骨膜，内镜直视下紧贴骨质分别剥离内、外侧及下缘粘骨膜直到下鼻甲骨根部，咬骨钳咬除大部分下鼻甲骨，复位粘骨膜。下鼻甲组织切除术，是用电动切割器在下鼻甲下缘自前向后切除，切除大小不超过组织三分之一；要非常注意保护鼻腔粘膜和切除组织勿过多，避免继发萎缩性鼻炎，甚至出现空鼻综合征，严重影响患者经鼻的呼吸功能。

两组中以组织肥厚为主的患者，效果良好，原因是下鼻甲组织肥厚，非常适合电动切割器切除组织和粘膜；而A组病例中部分患者术后仍有鼻塞，回头看均以鼻甲骨肥厚为主，原因是下鼻甲组织本身不多，切割器无法切除下鼻甲骨，故而疗效较差。B组三型，切除大部分下鼻甲骨质，粘膜损伤较轻，术后通气好，而且不干燥；一型，切除组织和粘膜，通气效果好，但患者有干燥感；二型，兼具以上优缺点。

总之，鼻内镜下下鼻甲部分切除术，应根据下鼻甲肥大的类型：即区分骨肥大、组织肥大或两者均肥大，而采取有明确针对性的不同切除方式：粘膜下下鼻甲骨切除、组织部分切除或两者均部分切除术，可以最大程度上实现微创、优效、安全、减少并发症的效果。

［1］田勇泉，韩德民，孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：129.

［2］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：173.

［3］吴建，孙爱华.鼻微创手术学［M］.北京：人民军医出版社，2001：95-96.

［4］袁俊仓，卢永田，樊 忠.实用耳鼻咽喉科手术彩色图谱［M］.上海：第二军医大学出版社，2002：145.

［5］钱永忠，樊 忠.耳鼻咽喉-头颈外科手术指南［M］.北京：人民军医出版社，2000：269.