颈椎结核16例影像学表现与分析

南方医科大学南方医院放射科（广州510515） 秦耿耿 欧阳晨雨 钟育峰 陈卫国

颈椎结核是少见部位的结核，仅占脊柱结核的4.2%～12%［1］。本研究拟回顾性分析并总结我院经治的颈椎结核的影像学诊断经验，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 整理本院2002～2012年在我院行颈椎影像学检查（X线、CT、MRI）并经手术病理证实为结核患者16例，其中，男10例，女6例，年龄15～72岁，中位数年龄47岁。

2 方 法 主要影像学检查方法包括，普通X线平片、CT及MRI。13例患者进行了颈椎正侧位X线检查，11例患者进行了CT检查，10例患者进行了MRI检查，有8例患者同时进行了上述三项检查。

结 果

1 病变分型 按病变发生部位，脊柱结核可分为四型，分别为椎体中心型、椎体边缘型、韧带下型及附件型。本组椎体边缘型14例，椎体中心型2例。

2 椎体改变

2.1 分布与形态改变：16例中共有27个椎体受累，其中C3椎体为3个，C4椎体为6个，C5椎体为8个，C6椎体为6个，C7椎体为4个。16例中3例为单椎体骨质破坏，9例骨质破坏累及2个椎体，2例骨质破坏累及3个椎体。

病变颈椎主要集中在中、下颈段。椎体边缘型颈椎结核的主要影像学表现为椎体上下缘的虫噬样骨质破坏及椎体压缩性楔形变。椎体中心型表现为椎体塌陷，压缩变扁，呈“铜板椎”样改变（图1）。所有16例患者椎体破坏X线、CT均表现为椎体骨质密度高低不均，常伴有块状或砂粒样死骨形成。椎体结核MRI表现可因其所含的死骨、干酪样坏死物质及冷脓肿之间的比例不同而信号各异，多数病变椎体T1WI呈低信号，少数呈等低混杂信号，T2WI上骨质破坏区多呈不均匀较高信号，炎性水肿区呈略高信号。2例患者行增强扫描，受累的5个椎体均可见轻到中度均匀或不均匀强化，周边强化比较明显。

图1 患者男性，15岁，颈椎结核椎体中心型，X线（A）、CT矢状位重建（B）及T1WI矢状位（C）显示“铜板椎”

2.2 死骨：10例可见死骨形成，X线及CT均显示为块状或泥沙样死骨形成，其中CT显示更佳。

2.3 附件受累：有3例出现附件受累。X线对附件破坏显示欠佳。MRI显示为T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀略高信号或高低混杂信号。

3 椎间盘／椎间隙改变 11例患者出现椎间盘破坏，均为椎体边缘型患者。椎体中心型2例未发现椎间盘破坏。分布在 C3～4有3例，C4～5有2例，C5～6有4例，C6～7有2例。X线表现为椎间隙狭窄或消失；CT表现为椎间盘范围缩小、显示不清；MR显示受累椎间盘T1WI大多呈低信号，T2WI呈高信号或高低混杂信号。2例增强扫描，病变椎间盘与椎体病灶同时呈中度或明显强化，信号不均匀。

4 颈椎稳定性及顺应性改变 16例患者均有脊柱顺应性改变，其中后突畸形12例，侧弯4例。其中有4例患者出现椎体滑脱。脊柱顺应改变多由椎体压缩、楔形变，椎体骨质崩解引起。

5 椎旁脓肿 椎旁脓肿5例。其中1例脓肿蔓延至咽旁间隙（图2）。冷脓肿在T1WI呈低信号3例，等信号2例，T2WI呈混杂高信号4例，均匀高信号1例。冷脓肿多跨越2个以上椎体，部分脓肿向下流注。脓肿常为多房样囊状改变，老年人椎旁脓肿常较小或不明显，2例增强扫描椎旁脓肿壁均匀强化，中央坏死区无强化。

图2 CT横断面

6 椎旁重要脏器受累情况 9例出现椎管狭窄的征象，是由于硬膜囊外脓肿、死骨、肉芽肿或干酪组织以及变形的椎体压迫脊髓和硬膜囊所致，MRI以T2WI显示为佳，对脊髓受压变性也比较敏感。

讨 论

临床上颈椎结核不多见，发病较隐匿［2］，在出现临床症状后，多数患者失去早期保守治疗机会，故影像学的早期诊断十分重要。

脊椎结核好发于儿童及青年人，男性多于女性，多继发于肺结核。本组病例临床上多以颈项、双肩疼痛，上臂麻木等为主要症状，男性略多于女性，基本与脊柱结核相符。发病年龄主要集中于30岁以下及50岁以上，50岁以上患者占35.7%。高龄患者较多可能与高龄患者机体免疫力下降，多合并糖尿病、高血压等相关基础疾病等因素相关。有学者认为［3］，老年人髓核内水分逐渐减少甚至消失，呈缺乏弹性的葱皮样结构，纤维环松弛，加上老年人上期的负重及外力损伤以及椎间盘变性等原因，影响了椎间盘的正常结构、形态和功能，从而老年性脊柱结核的椎间盘更加容易破坏。

颈椎结核影像学与其病理基础密切相关。根据脊柱结核的影像学及病理学特点，将其分4型：①中心型：多见于儿童。②边缘型：多见于成人，常局限于2个椎体，常导致椎间盘破坏，椎间隙变窄。③韧带下型：由于前纵韧带下由大量的结核性脓液集聚，对邻近椎体直接侵袭，造成多个椎体前方骨质破坏，伴有大量脓液沿椎体前方向下流注。④附件型：较少见，可局限于椎弓、棘突或横突。本组病例以边缘型为主，占87.5%，中心型占12.5%，韧带下型及附件型未见，可能与病例数较少有关。病例集中于椎体边缘型可能与成人椎体微循环解剖结构有关［3］。

本组病例共累及27个椎体，主要集中在下颈段，以第5颈椎最为高发，向上及向下均依次递减。与椎间盘型颈椎病高发部位一致，可能与其有一定相关性，需收集更多病例进一步研究。

颈椎结核椎体影像学表现与胸、腰椎结核表现基本一致。影像学特点与病理特征的相关性分析骨质破坏部位与病理分型密切相关。X线骨质破坏表现为病灶周围骨质普遍密度减低，主要病灶表现为溶骨性和虫蚀状改变，周围可伴有或不伴有骨质增生硬化现象。通常认为，只有在发病3～6个月后，椎体骨质丢失大于60%时，常规X线片才能显现出椎体骨质的改变，因而X线对脊柱结核早期病变的诊断有限［4］。CT可早期发现较小的骨质破坏灶［5］及其内泥沙样高密度的死骨或残留未破坏骨质。CT对骨质增生及硬化的显示具有优势，骨质破坏区及周围出现增生、硬化提示病变在病理上处于修复期，对于定性和鉴别诊断有一定帮助。MRI对脊柱结核早期诊断比其他影像学检查更为敏感，敏感性100%，特异性88.2%［6］。同时，MRI可比常规方法提前4～6个月发现结核病变。最常见的MRI表现为T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀略高信号及高低混杂信号。脂肪抑制序列能更好显示病变早期椎体炎性水肿区域，对于早期发现病灶有一定优势。

颈椎结核椎间盘是否受累与分型密切相关，本组病例中14例边缘型颈椎结核，其中13例出现椎间盘改变。X线主要表现为间隙狭窄或消失；CT表现为椎间盘范围缩小、显示不清；MR显示受累椎间盘T1WI大多呈低信号，T2WI呈高信号或高低混杂信号。2例中心型结核患者均未出现明显椎间盘改变。

CT平扫可显示冷脓肿情况，表现为与周围肌肉呈等密度或略低密度影，部分病灶内可见小点状、小片状钙化灶；增强扫描能清晰勾勒出冷脓肿边界。多方位重建技术能则更好显示冷脓肿及肉芽组织侵犯硬膜囊及脊髓情况。MRI的T2WI及脂肪抑制序列对冷脓肿、肉芽肿组织的显示更佳，不但可显示椎管狭窄、硬膜囊受压情况，对脊髓受压及水肿改变也能够清晰显示。

颈椎结核的破坏广泛，不但可以破坏椎体、椎间盘、脊柱韧带等构成的脊柱内源性稳定系统，也可以破坏脊柱周围肌肉、肌腱等构成的外源性稳定系统。结核性炎症使椎体骨质和椎问盘遭到破坏。炎症引起脊柱周围肌肉、肌腱、韧带松弛，严重后凸可致椎小关节半脱位，继而导致截瘫等一系列并发症［7］。颈椎结核的手术适应证为：神经损害、影像资料提示存在骨破坏以及后凸畸形导致的颈椎不稳［8，9］。MRI在显示椎体受累范围、脓肿流注范围、椎间盘受累及椎管内压迫等情况具有无可比拟的优越性，对术前评估有重大意义。但是有学者认为，MRI往往“夸大”了结核病灶的范围和程度，认为在病变椎体，髓内炎性水肿可能会误判为骨破坏，因此手术范围还是应由X线片特别是CT三维重建影像决定［10］。

颈椎结核的总体发病率不高而易被忽视，但发现时往往已出现较严重的临床症状。颈椎结核发病年龄、分布及影像学表现有一定特点。多种影像学检查方法的联合使用对颈椎结核的诊断和术前评估有十分重要的意义。

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