伤椎置钉技术治疗急性单节段胸腰段椎体不稳定骨折疗效分析

陕西省第四人民医院（西安710063） 张亚斌 姚永锋

胸腰段椎体骨折约占全脊柱骨折的80%～90%［1］，为脊柱骨折的好发部位，由于脊柱胸腰段特殊解剖和力学特点，造成了该处较易发生骨折且多为不稳定性，同时反映了临床治疗的复杂性。我们采用后路椎弓根螺钉短节段固定联合伤椎置钉治疗18例急性胸腰段骨不稳定骨折患者，取得了满意疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 2010年3月至2012年3月我院收治的急性单节胸腰段椎体不稳定骨折患者23例，男16例，女7例，年龄28～67岁；受伤原因：跌倒伤3例，高处坠落16伤例，重物砸伤4例 ；骨折节段：T111例，T129例，L112例，L21例；伤椎双侧椎弓根完整14例，单侧椎弓根受损9例 ；按Denis三柱理论分类，所有患者均为后侧韧带复合体损伤（PLC）伴有前柱或（和）中柱的骨折。纳入标准：①因外伤致单节段胸腰段（L11～T2）骨折（伤后2周内手术病例）；②影像学显示前中柱骨折伴有后侧韧带复合体（PLC）损伤；③Tlics评分系统大于4分；④伤椎至少有一侧椎弓根完整。排除标准：①手术时间距离受伤超过2周；②伤椎双侧椎弓根均不完整；③两节及两节以上椎体节段骨折者；④不伴有后侧韧带复合体损伤的单纯前中柱压缩骨折。

2 手术方法 全身麻醉患者俯卧位，腹部悬空以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎及上下椎板棘突关节突，C型臂X线透视下按椎弓根螺钉的技术要求在伤椎上下一椎体各置入2枚螺钉，然后根据伤椎椎弓根损伤情况，在伤椎置入1或2枚椎弓根螺钉（短钉，长度约35～40mm），根据受伤节段的正常生理弧度预弯钛棒。先螺帽固定头端螺钉，在头端螺钉和伤椎螺钉间行撑开及加压操作；然后松开头端螺钉螺帽，固定尾端螺帽，再在尾端螺钉和伤椎螺钉间行撑开和加压操作；最后在伤椎上下螺钉间行撑开操作，维持撑开下先锁紧伤椎螺钉，然后分别锁紧伤椎上下螺钉，C型臂X线透视确定伤椎向前移位，高度复位满意，放置引流管。术后使用抗生素48h，术后48h拔除引流管，14d拆线，卧床3周，3周后佩戴腰围下床活动，并逐步加强腰背肌锻炼及下床活动时间，定期摄X线片随访。

3 统计学方法 应用SPSS13.0（SPSS公司，美国）软件进行统计学分析，数据以（±s）表示，术前，术后当天、3、6、12个月后凸 Cobb角，FVHR，ODI，VAS评分不同时间点数据比较，采用t检验；检验水准α=0.05。

表1 术前和术后3、6、12月ODI、VAS评分（±s）

表1 术前和术后3、6、12月ODI、VAS评分（±s）

项 目 术前 术后3月 术后6月 术后12月ODI（%） 54.8±9.6 25.3±7.7 16.2±5.4 10.5±6.8 VAS评分（分）5.7±0.5 3.2±0.7 1.8±0.6 1.5±0.8

4 结 果 23例患者均顺利完成手术，手术时间110～180min，平均为145min；术中200～600ml，平均为350ml，手术切口长约15cm，所有患者均获随访，时间12个月，未见内固定松动断裂，具体见表1、2。

表2 术前和术后当天、3、6、12个月FVHR和矢状面Cobb角的比较（x¯±s）

讨 论

胸腰段（T11～L2）由于特殊的解剖形态和生物力学特点决定了为脊柱骨折的好发部位，胸腰段骨折多表现为以前中柱为主的爆裂骨折，常伴有后柱的损伤，反映了该骨折的严重性及治疗的复杂性，其治疗难度较大，术后存在内固定失效及矫正率丢失等风险，三柱理论认为当两柱或以上的结构损伤时应当考虑脊柱不稳定的存在［2］，还有人认为后侧韧带复合体损伤（PLC）是预防屈曲及后凸畸形的关键，PLC损伤导致了生物力学的不稳定，由于多合并椎管骨块侵入，容易引起后凸畸形，严重影响脊柱稳定性，且易引起神经受压或增加了神经受压的风险，为了维持脊柱的稳定性及连续性，减轻脊髓的压迫或造成压迫的危险，此种不稳定骨折必须手术治疗，后侧入路因手术创伤小，出血少，操作容易，是目前治疗胸腰椎不稳定骨折的一种公认的、可靠有效的手术方式，但是传统的后路跨伤椎短节段内固定技术对于压缩严重的骨折其复位效果常不满意［3］，术后矫正角度丢失，内固定失败率较高，长节段固定牺牲了更多的脊柱活动度 ，且由于力臂较长，稳定性差，易形成假性关节使内固定物脱出几率增加，使复位效果及内固定把持力无法保证［4］。Knop认为［5］，单纯采用经椎弓根内固定系统复位，虽然能够部分恢复椎体高度，但复位后的伤椎会形成空壳椎体现象，使椎体缺乏结构及生物力学强度，增加了断钉断棒及后凸畸形发生率［6］。为了减少固定长度，最大限度地保留脊柱活动节段，且尽可能分散承受负荷，我们在行后路短节段固定复位的同时，向伤椎置入椎弓根螺钉来重建伤椎的力学性能，减轻内固定物的应力负荷，从而减少椎弓根螺钉固定术后并发症。

2001年国外学者首先报道了伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的临床应用。梁必如等［7］临床研究后认为，伤椎置钉作为撑开复位的支点可以增加复位的力量更有利于伤椎高度及生理曲度的恢复。实验研究发现6钉系统较4钉系统减少了螺钉应力，增加了内固定的轴向承载能力，抗屈曲能力及抗扭转能力 ，可更加有效的进行椎体复位及后凸畸形的矫正［8］。通过伤椎置钉使其有一向前推顶的作用，有利于伤椎的复位，并且可以增强椎间撑开的效果及撑开后伤椎上下椎间隙高度的维持，使椎管内骨块得到较好的回纳；伤椎置钉在生物力学上可以达到与长节段固定相当的效果，还能减少固定的节段，分散其余螺钉应力，并且将伤椎与上下椎体相连，增加节段稳定性，这对于爆裂骨折更为重要［9］。

后路短节段复位固定联合伤椎置钉技术，对于后凸角的纠正及维持取得了一定的效果，同时伤椎置钉起到多点稳定目的，从目前的生物学研究和临床实践研究来看经伤椎置钉治疗胸腰段椎体骨折提高了复位疗效加强了内固定的稳定性，重建脊柱后侧韧带复合体稳定性同时尽可能地保留了脊柱活动单元，并且已被生物力学试验所证实能够增加脊柱稳定性，减少螺钉载荷，降低内固定失败率，可以作为急性单节段胸腰椎不稳定稳定骨折的一种治疗选择，但是由于临床实践病例较少，观察时间短，其长期疗效有待进一步观察。

［1］Li X，Ma Y，Dong J，et al.Retrospective analysis of treatment of thoracolumbar burst fracture using mono-segment pedicle instrumentation compared with short-segment pedicle instrumentation［J］.Eur spine J，2012，21（10）：2034-2042.

［2］白 皓，陈东伟.胸腰椎不稳定骨折手术治疗86例［J］.陕西医学杂志，2013，（3）：323-324.

［3］刘道德，钟 睿，黄家俊，等.后路经伤椎椎弓根螺钉短节段固定治疗亚急性胸腰椎骨折［J］.中国矫形外科杂志 ，2013，18：1825-1828.

［4］柳 超，田纪伟，王 雷.伤椎置钉技术治疗合并骨质疏松症的胸腰段爆裂骨折［J］.临床骨科杂志，2013，16：381-383.

［5］Knop C，Fabian H.F，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting ［J］.Spine ，2011，26（1）：88-99.

［6］陈 贵，贺加明.椎弓根固定配合硫酸钙骨水泥填充在腰椎爆裂骨折中的应用［J］.陕西医学杂志，2013，（9）：1218-1219.

［7］梁必如，刘景发，苏培基，等.经椎弓根内固定椎体植骨治疗胸腰椎骨折初步报告［J］.中国脊柱脊髓杂志，2003，3（10）：627-629.

［8］郭 龙，杜 璠，康 凯，等.伤椎置入椎弓根螺钉在治疗胸腰椎骨折中的应用［J］.陕西医学杂志，2012，（1）.

［9］梁润林，朱文雄，刘先银，等.经椎弓根钉固定治疗胸腰椎不稳定骨折［J］.实用医学杂志，2009，25（10）：1629-1630：66-67.