叶酸在冠状动脉病变治疗中的应用价值

西安市中心医院心血管内科（西安710003） 丁 辉 何 琳 张胡金

研究证实，内皮细胞功能异常、炎症反应、血浆同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）水平与动脉粥样硬化明显相关［1］。高同型半胱氨酸血症因损伤血管内皮功能，成为冠心病的独立危险因素和判定心血管病患者预后的重要指标。叶酸是同型半胱氨酸代谢中重要的辅助因子，能显著降低血浆中同型半胱氨酸水平，有望预防和延缓动脉粥样硬化。本研究给予冠心病患者补充叶酸治疗，探讨叶酸能否改善血管内皮功能，了解叶酸在冠状动脉粥样硬化病变进程中的重要作用。

资料与方法

1 一般资料 选取2011年10月至2012年12月在第四军医大学西京医院及我院心血管内科住院并行冠状动脉造影的患者作为研究对象。将冠状动脉造影显示冠状动脉主要分支中至少一支血管管腔狭窄≥50%，且未行支架植入术的患者，随机分成试验组与对照组。排除标准：①贫血和血液系统疾病；②肿瘤和结缔组织疾病；③炎症和甲状腺疾病；④严重肝、肾功能不全。试验组给予基础药物治疗+口服叶酸5mg，1次／d，对照组只给予基础药物治疗。1年后复查冠状动脉造影，选取试验组50例，对照组50例，成组比较，试验组与对照组的比例为1∶1，观察两组患者冠状动脉病变变化情况。两组患者临床资料、性别、年龄、病情分级等情况构成相似，经统计学处理均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 研究方法

2.1 标本采集和处理：所有检查者于冠状动脉造影前，晨起空腹采集静脉血3ml于干燥试管中，立即放入4℃冰箱，2h内分离血清上机检测，应用酶联免疫法测定血浆同型半胱氨酸水平。空腹血浆同型半胱氨酸浓度为5～15μmol／L，＞15μmol／L为高同型半胱氨酸血症。

2.2 治疗方法：试验组给予基础药物治疗+口服叶酸5mg，1次／d，对照组只给予基础药物治疗。1年后复查冠状动脉造影，观察冠状动脉病变变化情况。

2.3 观察指标：观察两组患者治疗前后同型半胱氨酸水平、冠状动脉病变（以冠状动脉主要分支中最严重的病变为比较标准）变化情况及心血管事件的发生率。

3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件包对数据进行统计学分析。描述正态分布的计量资料应用（±s）表示，非正态分布的计量资料应用中位数表示，计数资料应用百分比表示。对两组正态分布的计量资料组间差异的比较应用t检验，计数资料组间差异的比较应用卡方检验；对两组非正态分布的计量资料组间差异的比较应用秩和检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 两组间治疗前后血浆同型半胱氨酸水平比较：由表1可见，给予叶酸干预治疗前，试验组与对照组血浆同型半胱氨酸水平分别为（23.16±5.26）μmol／L和（23.03±4.92）μmol／L，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1年后，试验组血浆同型半胱氨酸水平为（16.84±4.77）μmol／L，低于对照组（22.56±4.98）μmol／L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 叶酸治疗前后血浆同型半胱氨酸水平的变化（μmol／L）

2 两组间治疗前后冠状动脉造影冠状动脉病变变化比较：由表2可见，给予叶酸干预治疗前，试验组与对照组冠状动脉血管管腔狭窄率分别为（66.7±5.2）%和（65.8±5.9）%，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗1年后，试验组冠状动脉血管管腔狭窄率为（60.2±4.8）%，低于对照组（64.9±5.6）%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 叶酸治疗前后冠状动脉病变的变化（%）

3 随访期间两组发生心血管事件比较：随访1年，试验组50例中，6例发生复发心绞痛；对照组50例中，8例发生复发心绞痛（其中2例行再次介入治疗），2例发生心肌梗死，2例因心力衰竭住院治疗；两组均无死亡事件。两组间总的心血管事件数比较，试验组（12%）低于对照组（24%），差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组未见药物不良反应。

讨 论

叶酸是由喋呤啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸残基组成的一种水溶性B族维生素，它广泛存在于新鲜的深绿色蔬菜、水果、黄豆及动物肝脏、肾脏中，参与人体新陈代谢的全过程，是合成人体重要物质DNA的必须维生素。同型半胱氨酸是一种含硫基的氨基酸，是蛋氨酸循环的中间产物。叶酸是同型半胱氨酸再甲基化重新生成蛋氨酸过程中重要的辅助因子，叶酸含量降低会使血浆中同型半胱氨酸水平升高，同型半胱氨酸可以损伤血管内皮细胞和血小板功能，促进血小板聚集，并通过刺激血管平滑肌细胞过度增殖而导致动脉粥样硬化［2］。近年来的研究发现血浆同型半胱氨酸浓度与血浆叶酸和维生素B12浓度呈非线性负相关，提示叶酸和维生素B12缺乏可能是诱发高同型半胱氨酸血症的一个重要因素。持续补充叶酸1年后，可以显著降低同型半胱氨酸水平，改善血管内皮细胞功能，及动脉粥样硬化程度，降低心脑血管事件的风险［3］。近年来的研究还显示，叶酸改善血管内皮功能可能不依赖于同型半胱氨酸浓度的降低。其机制可能包括：①抗氧化作用，体外实验发现5-甲基-四氢叶酸能减少过氧化物的产生，并能对抗同型半胱氨酸导致的过氧化物的增加；②叶酸对eNOS辅助因子四氢生物蝶呤（BH4）的再生作用，增加NO的合成，使动脉壁弹性蛋白水解减弱，平滑肌细胞增殖减弱，改善血管的舒张功能［4］；③叶酸抑制人体单核细胞NADPH氧化酶的活性，减少单核细胞氧自由基的产生，修复氧化损伤，减轻动脉粥样硬化［5］。

食物中的叶酸在70℃以上就会被破坏，中国人由于烹饪习惯问题，很多人不同程度地存在叶酸缺乏。本研究显示：口服叶酸随访1年后，试验组的血浆同型半胱氨酸水平、冠状动脉血管管腔狭窄率、心血管事件发生率均低于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。叶酸价格低廉、服用方便、使用安全，它参与人体内同型半胱氨酸的代谢过程，通过降低血浆中同型半胱氨酸水平，及其以外的途径改善血管内皮功能，减轻冠状动脉血管管腔狭窄程度，减低心血管事件的发生率，有效改善患者的预后。

本研究针对冠心病患者给予补充叶酸治疗，旨在了解叶酸在冠状动脉粥样硬化病变进程中的重要作用。有助于为冠心病、急性心肌梗死患者提供预防和改善预后的理论依据；有助于为国人平衡膳食、均衡营养、优化饮食习惯寻找到更好的切入点。

［1］黄征宇，姚康宝，黄映红，等.血浆同型半胱氨酸水平与冠状动脉病变相关性分析［J］.中国现代医学杂志，2004，14（5）：63.

［2］刘伟利，王桂芳.同型半胱氨酸与冠脉病变程度及斑块的关系［J］.中国心血管病研究杂志，2011.37-39.

［3］Woo Ks，Chook P，Chan LLT，et al.long-term improvement in homocysteine levels and arterial endoth elial function after-l year folic acid supp lementation［J］.Am J Med，2002，112（8）：2542-2544.

［4］张素荣，吕风华，尹宏磊.血浆同型半胱氨酸、内皮素、一氧化氮与冠脉病变的相关性研究［J］.中国心血管病研究杂志，2008，165-167.

［5］Wang G，Dai J，Mao J，et al.Folic acid reverses hyperresponsiveness of LPS-induced chemokine secretion from monocytes in patients with hyperhomocysteinemia ［J］.Atherosclerosis，2005，179（2）：395-402.