解剖型肝切除和非解剖型肝切除术治疗肝细胞癌疗效比较

陕西省延安市人民医院肝胆外科（延安716000） 李 琦

目前根治性切除术仍然是治疗早期肝细胞癌的主要方法，常见的根治性切除术有解剖性和非解剖性肝切除术。有研究显示解剖性肝切除术患者术后复发率要比非解剖性肝切除术的患者低，术后无瘤生存率时间长，预后相对较好［1］。但也有研究显示手术方法治疗肝细胞癌，患者的预后和手术方式关系不大。本研究回顾性分析比较33例解剖性肝切除术和40例非解剖性肝切除术治疗的肝细胞癌患者的临床预后，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集2005年1月至2010年6月在我院治疗的肝细胞癌手术治疗的患者73例的临床资料，其中解剖性肝切除33例，非解剖性肝切除患者40例。纳入标准：①肝细胞癌诊断明确，首次治疗，术后病理学结果为确诊标准；②术前评估为可以手术治疗，Child-Pugh A级；③术前完善检查，肝脏肿瘤结节少于2个，且位于同一个肝叶内，未见其他肝叶有播散结节，无肝外转移，肿瘤可完整切下；④术前6周内未进行过相关的放化疗或者介入治疗等；⑤手术切缘最小1.0cm。排除标准：①术前或者术中发现门静脉、肝总管、肝静脉主干或分支以及下腔静脉存在癌栓；②术中发现有2个以上肿瘤结节；③术中发现肝外转移；④患者术前评估无法耐受手术；⑤术前6周内接受过相关治疗；⑥肿瘤位于尾叶，或者为肝转移癌，或者肝内胆管细胞癌；⑦患者依从性差，未完成整个治疗或者恢复随访。共有73例患者纳入研究。两组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法 解剖型肝切除按照肝脏Couinaud分段进行手术切除，根据病变情况，做单肝段切除或者多肝段切除。非解剖肝切除遵照完整切除肿瘤为根治肝细胞癌的切除原则，切缘无残癌，切缘的宽度≥1.0cm。

3 预后评价方法 术后早期复发率、病死率、术后并发症发生率。安全性指标包括手术并发症、肝功能等。记录术中术后输血量。

4 随 访 随访第一终点为复发，第二终点为死亡。本研究随访截至日期为2013年8月，随访范围为2～5年，最长随访时间为术后5年。术后每2个月，患者复查肝脏彩超和AFP水平，没6个月复查1次胸片，连续2年。复发：甲胎蛋白升高，同时影像学检查显示有结节；对于仅甲胎蛋白升高而影像学无异常的患者，给予严密观察；对于仅彩超发现有结节，而甲胎蛋白正常者，强化螺旋CT检查，鉴别是否复发；发生肝外转移。

5 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验或者Fisher精确检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验或者F检验，相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

结 果

1 术中术后情况：解剖组术中出血量显著少于非解剖组，围术期输人血ALB量显著少于非解剖组（P＜0.01）。两组切缘、平均手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组术中术后情况比较

2 术后肝功能比较：所有肝功能检测均在输注人血ALB之前采血检测。术后两组TBIL、DBIL、ALT、AST均有所升高，但非解剖组升高与解剖组比较更明显（P＜0.01）；术后第5天以上各指标均显著下降，与术后第1天比较，组内比较差异有统计学意义（P＜0.01），而术后第5天组间比较，差异仍然有显著差异（P＜0.01），见表3。

表3 术后肝功能比较

3 两组术后并发症、复发转移和病死率比较：本研究采用发生并发症人次比较两组发生并发症情况，非解剖组显著高于解剖组（P＜0.01），解剖组复发转移的比例显著低于非解剖组，其中肝内复发的比例也显著低于非解剖组（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后并发症、复发转移和病死率比较

讨 论

目前早期肝细胞癌根治切除术主要包括解剖性和非解剖性肝切除术。解剖性肝切除是根据肝脏的Couinaud分段切除肝脏，根据切除的范围分为单肝段切除和多肝段切除术［2，3］。非解剖性肝切除原则是完整切除肿瘤，而不考虑肝内的解剖，切缘通常至少达1.0cm。正常的肝脏储备功能很强，并且具有较强的再生能力，可以耐受70%肝组织切除［4］。但是在我国，肝细胞癌患者多合并有肝硬化，患者肝功能较差，肝脏再生能力差。

手术切除肿瘤切缘的确定与根治肿瘤、肝代偿能力等有关，通常切缘越大根治性越彻底，但是过多的切除伴有硬化的肝脏，容易引起肝功能失代偿，因此，在临床双应根据情况进行权衡。在本次研究中，两种切除方法的手术切原均＞1.0cm，并且两组之间并没有显著差异。在本次研究中，解剖组患者发生术后复发转移的比例显著低于非解剖组的患者，这提示按照肝脏解剖肝段对肝细胞癌进行根治术，能够降低术后复发率。杜全顺［5］研究结果显示解剖性肝切除术能够减少手术时间、住院时间、住院花费、术中出血量、术后并发在和复发率。但是在本次研究中，解剖性肝切除术和非解剖性肝切除术两组平均手术时间、住院时间差异并没有显著差异。但是解剖性肝切除术组患者术中出血量显著少于非解剖性肝切除术组，说明解剖型肝切除术对患者的创伤更小。

研究显示，肝细胞癌的血供主要来源于肝动脉和门静脉，肿瘤的中心部位主要由肝动脉供应，而周边主要由门静脉供应［6］。门静脉压力较低，同时肝细胞癌的供血系统和回流系统，因此，门静脉系统在肝内转移中发挥重要的作用［7、8］。肝细胞癌早期的为转移灶多于肿瘤的主体处于同一肝段，解剖性肝切除术以肝段为本，能够切除不能发现的同肝段转移灶。在本次研究中，结果也显示，解剖组患者的肝内复发率显著低于非解剖组患者的肝内复发率，也说明解剖性肝切除术是治疗肝细胞癌较好的方法。在本次研究中，术后两组患者的肝功能均有显著下降，但是非解剖组下降更明显，术后第5天患者肝功能显著好转，但是解剖组患者的肝功能仍然显著优于非解剖组患者，说明解剖性肝切除对肝脏功能的损伤相对较轻。

综上所述，与非解剖性肝切除术比较，解剖性肝切除能够减少术中出血量，对肝功能的损伤较轻，并能降低术后并发症发生率和近期复发率。

［1］陈焕伟，廖 珊，王峰杰，等.解剖性肝切除治疗肝细胞癌的长期结果和预后影响因素分析：附90例报告［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18（2）：110-114.

［2］Ochiai T，Ikoma H，Yamamoto Y，et al.Anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function［J］.Anticancer Res，2013 ，33（4）：1689-1695.

［3］王 鲁，樊 嘉，孙惠川，等.125例肝癌解剖性肝切除的技术总结［J］.中华消化外科杂志，2010，22（2）：119-122.

［4］Mohsen Chowdhur.Techniques for liver resection［J］.Bsmmu J，2010，3（2）：112-119.

［5］杜全顺.解剖性肝切除在肝硬化肝癌手术中的应用价值［J］.中国医药指南，2013，11（1）：185-186.

［6］杨俊山，孙广新 ，袁增江.多种肝血流阻断下的解剖性肝切除术治疗原发性肝癌［J］.肝胆外科杂志，2010，18（5）：364-366.

［7］姜建涛.原发性肝细胞癌转移与复的基础研究现状［J］.陕西医学杂志，2000，29（9）：534-535.

［8］李 莉，王丽娜，尚红利，等.肝细胞癌血管生成及分子机制［J］.陕西医学杂志，2006，35（11）：1488-1491.