难治性鼻-鼻窦炎围手术期治疗对手术效果的影响

陕西省人民医院耳鼻咽喉科（西安710068） 韩想利 张 文 刘 晖 李世东 丁 瑜

慢性鼻-鼻窦炎（CRS）通过内科综合治疗及功能性鼻内镜手术（FESS）治疗还有10% ～20% 的患者手术后仍有鼻塞、流脓涕、面部不适、头痛等症状反复发作［1］。术后的内镜检查可见鼻腔黏膜呈慢性炎症改变，息肉样组织不规则增生；术后鼻窦内可见黏膜水肿、囊泡、息肉及黏液脓性分泌物。这些临床症状以及术后易复发等问题近年来倍受关注，称为难治性鼻-鼻窦炎（RRS）［2］。在围手术期处理中，术前综合治疗对RRS手术术中出血的影响最大，而减少术中出血是RRS手术成功与否的关键因素。

资料与方法

1 一般资料 随机选取慢性鼻-鼻窦炎患者100例，所有病例都有鼻塞、流脓涕，头部不适症状；部分患者伴有头晕、头痛、鼻出血、嗅觉减退等症状，病程＞3个月且在5年内，所有患者术前均行鼻窦CT及鼻内镜检查，全部为鼻息肉并全组鼻窦炎，其中28例既往有过1～3次手术史，23例既往有变应性鼻炎病史。将100例患者随机分成两组（A、B组）。A组（治疗组）50例，男26例，女24例，年龄18～74岁，平均年龄（46）岁，13例有前期FESS手术史，13例既往有变应性鼻炎病史；B组（对照组）50例，男25例，女25例，年龄19～70岁，平均年龄（44.5）岁。15例有前期FESS手术史，10例有变应性鼻炎病史。

2 治疗方法

2.1 术前综合治疗：A组在手术前7～14d予以下列治疗措施：①抗生素的应用：口服罗红霉素分散片0.15，2次／d，连续7d；②激素的应用：在无激素使用禁忌证的情况下予以丙酸氟替卡松鼻喷剂每日晨起1次，每次1侧鼻腔1喷，连续7d；泼尼松片0.5mg／kg每日晨起顿服，连续7d；③鼻腔冲洗：行生理盐水鼻腔冲洗，1次／d，连续14d。B组未予任何术前治疗，经统计学分析，两组在年龄分布、性别比例、病程、伴有息肉及FESS手术史的比例等方面无显著性差异。

2.2 手术方法：患者仰卧位，根据病情及患者的耐受能力选择全麻或者局麻，手术开始前先行表面麻醉及鼻腔收缩以获得相对宽敞的操作空间，用1% 地卡因 加肾上腺素棉片局部麻醉，再用1%利多卡因加少许肾上腺素根据需要行黏骨膜下注射，手术按照Messerklinger径路切除钩突、筛泡、行额筛隐窝清除术、前后组筛窦开放术，上颌窦自然开口扩大术，扩大蝶窦自然开口，尽可能将病变组织切除干净，各窦腔开放完全，摘除息肉。术后行鼻腔填塞止血。两组RRS患者手术术中均未出现严重并发症。

2.3 术后予抗生素、激素及止血药物。两组患者术后处理均相同，包括常规的术后用药及出院后定期随访换药。

3 统计学方法 选择SPSS 13.0统计软件，采用Student t检验对RRS术中出血量及手术时间进行两两比较，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者FESS手术出血量情况及统计分析：见附表。经统计学分析，手术出血总量治疗组都显著少于对照组（P＜0.05），说明术前综合治疗有效地减少了术中出血。

2 两组RRS患者手术时间情况及统计分析：见附表。经统计学分析，手术时间治疗组都显著少于对照组（P＜0.05），说明术前综合治疗提高了手术效率。

附表 两组患者FESS手术出血量及手术时间情况比较

讨 论

RRS通过FESS的手术，疗效有了很大的提高，但是在临床工作中常有手术失败、复发的案例。由于手术操作在鼻腔相对狭小的空间内进行，因此少量的术野出血就可以干扰整个术野，既延长了手术时间，又增加了手术的难度和手术并发症的风险［3］，在围手术期处理中，术前综合治疗对RRS手术术中出血的影响最大，所以，正确的围手术期处理十分重要，可以有效地减少术中术野出血，降低手术难度，缩短手术时间。

RRS的难治性缘于难以确定CRS的病因学及发病机制，多种炎症和感染因素参与的慢性进程应该是疾病复杂的基础。RRS一般情况下都可以行择期手术，应当尽可能予以充分的术前准备。

我们术前应该常规了解清楚患者的既往与出血相关的全身性疾病情况，如高血压、糖尿病、凝血功能障碍疾病，还有有无长期使用阿司匹林、波立维等抗凝血药物的使用情况。术前通过鼻腔局部及全身服用激素可以有效地改善鼻腔的炎症及缩小鼻息肉的体积，抑制了炎性细胞的浸润，坚持鼻腔冲洗可以清除了鼻腔鼻窦的炎性分泌物，改善通气和引流，通过上述措施有效的控制了局部炎症，减少了术中出血，降低了手术难度。

术中选用合适的手术器械也能避免对鼻腔黏膜的直接撕拉，也减少了术中的出血［5］。全麻手术病人出血较局麻手术为多可能与全麻后抑制了血管的收缩功能有关。所以全麻手术可采用控制性低血压，可显著减少术中出血，使术野清晰，一般控制收缩压不低于80mm Hg，或以降低基础血压的30%为标准是相对安全的［7］。

总之，合理的术前综合治疗控制了局部炎症，减轻了RRS患者鼻黏膜的充血，缩小了息肉。这些措施都能有效地减少术中出血，并缩短手术时间，有效提高了RRS手术的疗效［8，9］。

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