胎盘植入29例临床相关因素分析

陕西省人民医院（西安710086） 胡 盈 折开娥

胎盘植入可致产后出血、失血性休克、甚至患者死亡。以往多采用子宫切除治疗，但随着治疗方法的开展，胎盘植入保守治疗方法不断完善。近年我科对多例胎盘植入患者进行保守治疗取得满意效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2011年1至2012年9月，陕西省人民医院产科收治29例胎盘植入患者为研究对象，年龄20～43岁，平均年龄29.4岁；初产妇13例，经产妇16例；既往孕、产次少于3次者14例，超过3次者15例；28孕周前分娩12例，28～37孕周分娩7例，37孕周后分娩10例；剖宫产分娩11例，自然分娩18例。纳入标准：孕前有宫腔操作史，包括近期分娩、流产清宫史及取环术史等；妊娠距末次手术时间1～8个月经周期。排除标准：子宫畸形、胎盘滞留等。患者相关指标，见表1。

2 诊断标准 产前彩色多普勒超声确诊，产时、术中徒手剥离胎盘时与子宫壁粘连紧密、难以分离时临床诊断，进一步采取彩色多普勒超声或MRI确诊，如术中可疑胎盘植入，取靠近宫壁组织送病理检查确诊。胎盘植入诊断标准采用组织病理学结果，结合临床诊断标准［1］。胎盘植入分度标准参照《诊断病理学》［2］。

3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素间比较采用q检验。以P＜0.05示差异有统计学意义。

结 果

1 胎盘植入导致出血量比较：本组29例患者产后24h出血量比较显示，出血量超过1000ml 16例（55.17%，16／29），因胎盘植入导致的产后出血（PPH）发生率高达（82.76%，24／29），但无1例产妇死亡。胎盘植入程度与PPH的关系比较，统计学意义不确定（0.01＜P＜0.05），见表2。

2 治疗措施及结果：本组29例胎盘植入患者中，3例（10.34%，3／29）因PPH行急诊子宫切除术，2例（6.90%，2／29）行局灶切除术。其余24例保守治疗措施及胎盘排出情况比较显示，植入胎盘组织于产后3个月内排出者占（87.5%，21／24）。本组不同治疗方法对胎盘排出时间的影响比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表1 患者相关指标统计表

表2 胎盘植入程度与产后24h出血量比较（%）

表3 24例胎盘植入保守治疗措施分析（%）

讨 论

1 发生率及高危因素：胎盘植入的发生率国内外报道各有差异，国内最新报道的发生率0.4%［4］。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。本研究29例患者中非初孕妇16例，24例曾有人流史，有剖宫产史者10例，前置胎盘8例，因此可见胎盘植入常见高危因素有：子宫内膜创伤史、反复宫腔操作、剖宫产等。其中随着近年人工流产、剖宫产的增多，此两方面应引起高度重视。

2 胎盘植入的治疗：胎盘植入是产后出血的主要原因之一，处理不当或不及时会造成产妇的死亡。随着手术技巧和抢救手段的提高、血制品和抗生素的广泛应用，抢救成功率已大幅度提高，本研究29例无孕产妇死亡。手术治疗主要有子宫切除术以及保守性手术治疗。本研究3例行子宫切除术，保守手术治疗7例。子宫切除者适用于不能修补的穿透性病灶或不能控制的产后出血者，其止血迅速，彻底，但生育能力丧失。本研究有3例患者因出血迅速行子宫切除术。保守性手术治疗适用于部分性胎盘植入且出血容易控制的病例，对植入的胎盘行徒手剥离、钳夹、局部8字缝合及宫腔填塞等方法。本研究有7例采用上面方法取得成功，另有2例术中胎盘部分穿透子宫壁，切除病灶后子宫修补术，亦取得成功。保守治疗包括介入治疗和药物治疗。近年来子宫动脉栓塞术已广泛应用于临床，在治疗产后出血中得到广泛应用和推广，为保留子宫开辟了一条新的、有效的途径［4］。本研究中22例行介入栓塞子宫动脉，其中11例同时行氨甲喋呤选择性灌注化疗，治疗确切有效。药物治疗主要有米非司酮和氨甲喋呤。本研究应用米非司酮13例，其中2例同时行氨甲喋呤单次应用。在严密监测血HCG、B超同时应用抗生素及缩宫素等配合治疗下，手术治疗和保守治疗均取得满意疗效。当然保守治疗多数同时应用多种方法。经验证明保守治疗是安全、有效、可行的。

3 胎盘植入的预防：胎盘植入产前诊断困难，病情凶险，因此预防很重要。避免多次人流、刮宫，严格掌握剖宫产指征，是预防胎盘植入的关键。并要及时诊断，对有高危因素的产妇可行彩色多普超声检查或核磁共振进行检测，对有可能出现胎盘植入的孕产妇，做好术前、麻醉、备血、药品、介入等充分准备，避免出现严重产科并发症。

［1］Baughman WC，Corleville IE，Shah RR.Placenta accrete：Spectrum of US and MR imaging finding［J］.Radio Graphies，2008，28（7）：1905-1919.

［2］刘彤华.诊断病理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2006：538.

［3］张笃华，金明华.48例胎盘植入的临床特征分析［J］.医学临床研究，2007，24（5）：853-855.

［4］成 健.子宫动脉栓塞术在中晚期妊娠合并前置胎盘患者引产中的应用［J］.陕西医学杂志，2011，40（10）：1396-1397.