丙泊酚闭环靶控输注在肝硬化门脉高压患者手术中的应用

张珍妮，魏海东，张会娟，张 勇，李思远，王 宁，吕建瑞

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004;*通讯作者，E-mail:ljr2011@139.com)

肝脏在麻醉药物的代谢过程中发挥着非常重要的作用，当肝脏血流及细胞功能受损时，麻醉药物的代谢也会受到影响。肝硬化患者手术过程中不适当的麻醉用药以及麻醉深度将严重影响患者术后的肝功能转归以及苏醒和拔管时间。而目前对于肝硬化患者麻醉处理尚缺乏统一的明确的共识或者指导意见。闭环靶控输注技术是以设定脑电双频指数(BIS值)为目标的一种自动调节输注系统，这种输注技术可精确调整术中麻醉药物的用量并维持目标麻醉深度。相比持续输注，丙泊酚闭环靶控输注可明显减少术中麻醉药的用量［1］。基于此，我们在肝硬化手术患者中进行了丙泊酚闭环靶控输注技术的应用，以探索更合理的临床麻醉方案。

1 材料与方法

1.1 一般资料

受试对象为2012-06～2013-06入院的诊断为肝硬化拟行脾切除断流术患者共40例，本研究经过医院伦理委员会批准并签署知情同意书，年龄28-60岁，ASAⅠ-Ⅱ级，肝功能评分Child A 或B。心、肺、肾功能异常者及神经系统病变者排除。以接受手术的先后顺序按随机数字表法分为两组:丙泊酚持续输注组和丙泊酚闭环靶控输注组，每组20例。

1.2 麻醉方法

术前30 min肌注阿托品0.5 mg。入室后，开放静脉通路，常规监测 ECG、HR、BP、SpO2，连接脑电双频谱指数监测仪监测BIS值，连接丙泊酚闭环靶控输注系统，桡动脉穿刺行有创动脉压监测，右颈内静脉穿刺监测中心静脉压。诱导前静脉输注复方氯化钠注射液 10 ml/kg。麻醉诱导:咪达唑仑0.05mg/kg静脉注射，闭环靶控输注组闭环靶控输注丙泊酚，设定目标BIS值为50;持续输注组以1.5 mg/kg的丙泊酚诱导，待BIS降至50时依次输入顺式阿曲库铵2 mg/kg、芬太尼4μg/kg。4 min后行气管内插管，机械通气，呼吸参数为频率12/min，潮气量6-8 ml/kg，I∶E=1∶2，气道压力不超过 30 cmH2O。维持SpO2至98%-100%，PETCO235-45 mmHg。麻醉维持:闭环靶控输注组行丙泊酚闭环靶控输注，设定目标BIS值为50，持续输注组丙泊酚4-6 mg/(kg·h)持续泵注，根据BIS值调控输注速度，维持BIS值在45-55;两组均泵注瑞芬太尼0.2-0.3 μg/(kg·min)，间断静脉注射顺阿曲库铵0.1 mg/(kg·h)。缝皮时停用丙泊酚和瑞芬太尼，手术结束等待清醒时拔管，术后使用静脉镇痛泵，并于拔管后送入麻醉恢复室继续观察。

1.3 检测指标

观察并记录麻醉前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后即刻(T2)、切皮前(T3)、拔管后(T4)的MAP、HR及BIS值。记录两组患者的苏醒时间、定向力恢复时间以及拔管期间呛咳、躁动和术中知晓等不良反应的发生率。计算并记录术中丙泊酚、瑞芬太尼以及顺阿曲库铵的用量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般情况

两组患者的年龄、性别、术前肝功能、术中出血量、补液量、手术时间等比较差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 不同时间点MAP、HR和BIS值的比较

与T0相比较，持续输注组在T2、T4时MAP升高(P＜0.05)，HR 增快(P＜0.05)，BIS值在 T1-T3时降低(P＜0.05)，而闭环靶控输注组T1-T4各时点MAP与HR均无明显变化(P＞0.05)，BIS值在T1-T3时降低(P＜0.05);T2、T4时 MAP及 HR 均低于持续输注组(P＜0.05)，T2时BIS值低于持续输注组(P＜0.05，见表2)。

表1 两组患者的一般情况及术中情况比较(±s，n=20)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(±s，n=20)

表1 两组患者的一般情况及术中情况比较(±s，n=20)Table 1 Comparison of general clinical data between two groups(±s，n=20)

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表2 两组患者不同时间点的MAP、HR和BIS值比较(±s，n=20)Table 2 Comparison of MAP，HR and BIS index at different time points between two groups(±s，n=20)

表2 两组患者不同时间点的MAP、HR和BIS值比较(±s，n=20)Table 2 Comparison of MAP，HR and BIS index at different time points between two groups(±s，n=20)

与T0比较，*P＜0.05;与持续输注组比较，#P＜0.05

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2.3 苏醒时间、定向力恢复时间以及术中麻醉药用量比较

闭环靶控输注组苏醒时间及定向力恢复时间短于持续输注组(P＜0.05)，术中丙泊酚用量少于持续输注组(P＜0.05)，而瑞芬太尼和顺阿曲库铵用量无显著性差异(P＞0.05)，拔管期间呛咳、躁动和术中知晓等不良反应的发生率无显著性差异(P＞0.05，见表3)。

表3 两组患者苏醒时间、定向力恢复时间以及术中麻醉药用量比较(±s，n=20)Table 3 Comparison of awakeness time，recovery time of orientation and anesthetics dose during the surgery between two groups(±s，n=20)

表3 两组患者苏醒时间、定向力恢复时间以及术中麻醉药用量比较(±s，n=20)Table 3 Comparison of awakeness time，recovery time of orientation and anesthetics dose during the surgery between two groups(±s，n=20)

与持续输注组比较，*P＜0.05

组别 苏醒时间/min 定向力恢复时间/min丙泊酚用量/mg瑞芬太尼用量/μg顺阿曲库铵用量/mg躁动/例(%)呛咳/例(%)术中知晓/例持续输注组 15.8±4.1 20.8±4.7 805.2±65.4 2067.8±89.4 22.4±4.2 3(15.0)4(20.0)0闭环靶控输注组 8.2±2.6* 13.4±3.2* 518.4±61.2*1950.5±93.8 21.2±3.7 3(15.0)3(15.0)0

3 讨论

肝硬化患者由于肝细胞功能低下、肝血流障碍、肝内分流的增加以及蛋白合成功能降低等各种特殊的病理生理改变，使其对麻醉药物的代谢发生改变，同时其药物敏感性也发生变化［2，3］，而在终末期肝病患者，其BIS值明显低于正常人，可能与疾病本身引起的意识状态变化有关［4］。因此在麻醉过程中的用药与正常患者应该有所区分，但是目前对于肝硬化患者麻醉药物的合理应用尚缺乏统一认识。因此在以前研究的基础上，我们试图探索闭环靶控输注系统在肝硬化患者中应用的可行性及安全性。

丙泊酚由于起效快、维持时间短、体内无蓄积、毒性小、无呼吸道刺激等优点，已广泛应用于肝功能不全患者的麻醉。已有研究证实［5，6］，BIS监测下的丙泊酚靶控输注技术(TCI)，可以更好地维持患者术中的麻醉状态，不仅可以减少丙泊酚的用量，减轻患者肝脏负担，同时可以缩短苏醒时间。BIS是目前研究最深入、临床应用最广泛的脑电监测指标，将BIS监测应用于肝硬化患者的麻醉，可定量地反映患者镇静程度，实现个体化精确给药，但目前的研究大多在BIS监测下采用丙泊酚开环靶控输注，这种给药方式虽然与以往比较已甚为先进，但不能根据BIS值及时自动反馈调节丙泊酚输注靶浓度，因而未将二者很好地关联起来，本研究将BIS值与丙泊酚靶控输注关联起来，以BIS值为监测指标并以此对靶控输注系统进行自动调整以维持目标BIS值，这就是闭环靶控输注的概念，从而达到精确控制麻醉深度，使患者麻醉过程更为平稳的目的。根据以往的研究［7］，BIS值在40-60时在成人外科手术中能维持合适的麻醉深度，确保消除患者麻醉中的不良回忆和记忆反应。因此，我们将BIS反馈值设定为50，当BIS值高于或低于此值5 s时，输注泵自动增加或减少丙泊酚输注速度，从而使BIS值达到50。

本研究结果显示，两组患者在年龄、性别、术前肝功能、术中出血量、补液量、手术时间等各方面均衡性好，具有可比性。闭环靶控输注组在整个手术过程中BP、HR、BIS值无明显波动，而持续输注组在T2、T4时BP增高，HR增快，BIS值升高，说明丙泊酚闭环靶控输注技术可使麻醉深度可控性更强、麻醉过程更为平稳。同时，我们的研究结果证实，在肝硬化患者中，闭环靶控输注系统可以明显减少丙泊酚的用量，同时又能明显降低苏醒时间及定向力恢复时间，促进患者麻醉后的恢复，而对麻醉后的一些主要并发症没有明显影响。

综上所述，在肝硬化患者手术中应用丙泊酚闭环靶控输注技术，可以减少丙泊酚的用量，促进麻醉后恢复时间，使麻醉过程更为平稳。

［1］Orliaguet G，Ngai L，Chazot T，etal.No benefit of manually BIS-guided anesthesia in children:is anesthesia really guided by BIS［J］Paediatr Anaesth，2010，20(7):677-678.

［2］Wu J，Huang SQ，Chen QL，etal.The influence of the severity of chronic virus-related liver disease on propofol requirements during propofol-remifentanil anesthesia［J］.Yonsei Med J，2013，54(1):231-237.

［3］Li Z，Chen X，Meng J，etal.ED50 and recovery times after propofol in rats with graded cirrhosis［J］.Anesth Analg，2012，114(1):117-121.

［4］Dahaba AA，Worm HC，Zhu SM，etal.Sensitivity and specificity of bispectral index for classification of overt hepatic encephalopathy:a multicentre，observer blinded，validation study［J］.Gut，2008，57(1):77-83.

［5］Bhardwaj N，Yaddanapudi S.A randomized trial of propofol consumption and recovery profile with BIS-guided anesthesia compared to standard practice in children［J］.Paediatr Anaesth，2010，20(9):899-900.

［6］赵佳平，胡海立，侯米莎，等.脑电双频指数监测在肝硬化全麻患者中的应用分析［J］.河北医药，2013，35(11):1654-1656.

［7］Calvo R，Telletxea S，Leal N，etal.Influence of formulation on propofol pharmacokinetics and pharmacodynamics in anesthetized patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2004，48(8):1038-1048.