胸椎结核术后并发食管胸腔瘘1例

张会军，鲁增辉，刘 钊，朱昌生

(西安市结核病胸部肿瘤医院外科，西安 710061)

食管胸腔瘘是胸椎结核前路手术并发的一种比较罕见、后果严重的并发症，文献报道亦很少。该并发症诊断较困难，需要综合临床表现和辅助检查结果，食管瘘一旦确诊，需要及时采取合理的治疗。治疗亦根据不同的食管瘘分型采用不同的方法。我科收治1例胸椎结核患者，经胸行前路手术后并发食管胸腔瘘，报告如下。

1 病例报告

患者，男，47岁，农民，因“间断性背痛半年，加重4月”入院。患者于2013年1月无明显诱因开始出现背部疼痛，呈间断性，活动后加重，无午后低热盗汗、咳嗽咳痰。双下肢无麻木及乏力感。患者背痛呈进行性加重，院外诊断为胸椎结核与结核性胸膜炎，来我院抗结核治疗满8周后达到手术时机时在我科行手术治疗。否认既往有结核病史。入院查体:患者微胖，慢性病容，无明显脊柱后凸畸形，T4-T6棘突压痛、椎旁叩击痛阳性，双下肢感觉运动正常。肌力正常，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。红细胞沉降率及C反应蛋白均明显升高。胸椎MRI及CT检查示:T4-T6椎体骨质破坏伴椎旁脓肿，双侧胸腔少量积液，左侧胸膜肥厚(见图1A，B)。胸椎X片可见胸椎T4-T6椎体骨质明显破坏。诊断为“胸椎结核伴椎旁冷脓肿形成”。给予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星抗结核治疗满8周。复查红细胞沉降率基本正常后，行经前路T4-T6胸椎结核病灶及脓肿清除、自体肋骨植骨融合、Z-plate钉板内固定术，局部放置链霉素干粉约2 g，腋中线8-9肋间安放胸腔闭式引流。术中发现脏、壁层胸膜粘连严重，不易剥离，T4-T6椎体均有破坏，以T5骨质破坏最严重，有大量死骨及干酪样坏死和脓液形成。患者术后第1天，胸腔闭式引流量持续在1 000 ml以上，患者无明显不适。术后第2天胸腔闭式引流量继续增加，尤其进食水后，并从胸腔引流管和瓶内发现小米粒样物质，科室内讨论后初步判断为食管胸腔瘘。我科急诊再次行右侧剖胸探查术及食管胸腔瘘修补术，术中发现胸腔内积液形成，右肺中叶、下叶表面炎性渗出并纤维膜形成，其表面及后肋膈窦有食物残渣。探查食管瘘位于食管壁右后侧，胸5椎体水平，瘘口约0.4 cm，肉眼观瘘口创面无明显感染，但色泽苍白，血运差并黏膜轻度水肿，植骨块及固定器械位置良好，与食管瘘无接触。进一步行一期瘘修补术，术中置入胃管及十二指肠营养管，分层缝合食管黏膜层及肌层，并用周围胸膜对瘘口进行包埋。术后给予禁饮食、抗感染、营养支持、对症等综合治疗，2周后复查食管造影(图1C)，提示食管瘘口愈合，体温逐渐恢复正常。进流食后观察5 d无不适，逐渐过渡至正常饮食，治愈出院。

图1 患者术前、术后影像学表现

2 讨论

经前路行病灶清除术、植骨融合、内固定术是目前手术治疗脊柱结核的标准术式［1］。虽然该术式并发食管损伤并不多见，但是早期诊断、治疗困难，病死率很高［2］。对于脊柱结核患者，结核病灶对食管壁的直接侵蚀以及椎旁脓肿对食管的慢性压迫，可致食管壁软化、缺血坏死，使食管壁变薄甚至形成瘘口。某些临床症状和体征的出现提示食管胸腔瘘的发生，临床医生需要及时发现，果断处理。本例患者术后胸腔闭式引流量持续增加，并可见食物残渣通过引流管流出而得以确诊。

诊断食管胸腔瘘的常用检查方法有:X线片、CT及食管镜检查。胸椎X线片不易直接发现食管瘘病变，而口服钡剂及显影剂可以发现食管溃疡、憩室及穿孔等，但需警惕因假阴性而延误诊断，造成不良后果。CT检查有助于发现潜在的脓肿及椎骨前间隙扩大，植入物及椎体的位置，以及食管外积液等特征性表现。食管镜检查可以直观显示食管损伤及炎性表现。此外，尽早诊断，根据食管瘘的发生原因、时间，患者的一般状况，有无颈部、纵隔、胸内的感染等多方面综合考虑确定治疗方式［3］。目前多数人主张积极手术治疗，术中食管内注入染色剂法可提高疑似食管瘘的发现几率。若术中发现食管创面较小，可以使用可吸收线逐层严密缝合创面，封闭瘘口;若创面较大，还需用带蒂软组织或肌肉进行修补。对于形成食管瘘，并造成胸腔、纵隔、呼吸道等处感染的患者，一期修补瘘口可能会造成修补失败。全身状况很差，不能耐受手术，以及不能及时行修补手术的患者，可于内镜下植入覆膜自膨式金属内支架早期封闭瘘口，为食管的自身修复或为后期食管修补术创造条件［4］。此外，使用组织黏合剂修补食管瘘可以作为手术修补和覆膜支架以外的另一治疗手段［5］。

总之，对于胸椎结核需要手术的患者，应严格掌握手术适应证，术中要熟悉解剖，仔细操作，提高手术技巧，彻底清除病灶，做好各项围手术期的处理，积极预防和处理术中及术后并发症，以提高手术效果［6，7］。

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［5］Ogunmola N，Wyllie R，McDowell K，etal.Endoscopic closure of esophagobronchial fistula with fibrin glue［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2004，38(5):539-541.

［6］王旭，刘寿坤，袁翠华，等.胸腰椎结核前路手术的并发症及其防治［J］.中国脊柱脊髓杂志，2007，17(8):575-578.

［7］王锡阳，周炳炎，李伟伟，等.脊柱结核手术治疗的并发症原因分析及防治［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(12):993-997.