连续照顾性家庭访视在下肢动脉硬化闭塞症术后康复护理中的应用

毛慧萍 张卫中 徐美文

（浙江省台州市第一人民医院，浙江 台州318020）

下肢动脉硬化闭塞症（Lower extremity arteriosclerotic occlusive disease，LEAOD）是因动脉粥样硬化病变引起的慢性肢体动脉硬化性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大动脉［1］。近年来，LEAOD 的发病率逐年上升，成为世界上病死率、致残率最高的疾病之一［2］。无论选择传统外科手术、介入治疗、手术介入联合治疗和自体外周血干细胞移植治疗，在术后常发生心、肺、脑、肾等一系列并发症［3］。连续照顾性家庭访视是指在服务对象家庭里，为了维持和促进个人、家庭和社区的健康，对出院后病情趋于稳定但还需要继续治疗或康复病人的居家护理，以及帮助残障患者自我护理和回归社会。随着医学模式的改变，帮助患者提高自护技能成为护理工作的核心。本研究从提高患者自我管理能力着手，以连续照顾性家庭访视为基本方法，探讨2010年1月～2013年5月我院LEAOD 术后患者在居家情境中不同访视阶段对康复护理的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月～2013年5月我院血管外科出院的60例LEAOD 术后患者，诊断均符合国际通用的Fontaine分期，随机分为两组，每组各30例。其中，实验组男18例，女12例，平均（71±8）岁。其中，传统外科手术16例，介入治疗8例，手术介入联合治疗6 例；对照组男21 例，女9例，平均（68±5）岁。其中，传统外科手术9例，介入治疗14例，手术介入联合治疗7例。两组患者一般资料差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用非实验性研究中的描述性研究，对照组按常规采用居家督导，实验组在居家督导基础上，同时进行连续照顾性家庭访视，描述两组患者术后康复知识、下肢动脉节段性测压（踝／肱指数ABI）、Fontaine分期、并发症及生存质量情况差异，并分析相关因素。

1.2.2 人员配备及管理 成立连续照顾性家庭访视小组，由组长1名，组员5人组成，指派具有独立工作能力、专业技术及服务态度佳、责任心强，有丰富的临床经验和健康教育能力，善于沟通及聆听患者的主诉，了解患者在各个康复期的需求，正确处理患者及家属在居家生活中出现的矛盾或问题。科室配备统一访视用物，访视者每月一次把访视记录单交给组长，组长定期进行统计分析，并电话核实访视情况，督促访视计划实施。

1.2.3 具体实施步骤 在患者住院期间，小组成员先向实验组患者及家属讲述术后连续照顾性家庭访视的目的、内容，在出院前，征求患者意见，根据自愿的原则，愿意者与科室签署术后连续照顾性家庭访视登记卡，一式两份，卡片登记项目包括患者姓名、地址、出院日期、电话号码、访视者姓名、科室联系电话。访视时间均确定为出院后1周、1月、半年内每2月1次，半年后每3个月1次，第2年之后每半年1次，必要时随时上门访视。对照组在出院后1 周由责任护士电话随访1次，出院后1月来院随访1次，以后患者或家属根据康复需求可随时向科室进行电话咨询。

1.2.4 连续照顾性家庭访视内容 （1）评估患者身体状况、肢体活动及血运、切口愈合、睡眠、饮食、活动及心理情况等；进行下肢动脉节段性测压（踝／肱指数ABI）及Fontaine分期；测量患者血压、脉搏、心率、呼吸；每3～6个月督促超声检查血管是否发生再狭窄；观察患者生活自理活动及社会支持系统等情况；了解患者对疾病康复知识掌握程度；（2）进行全面系统评估后，制订护理干预措施，指导患者进行功能锻炼，对患者及家庭成员进行康复指导，通过家庭成员的主动参予，帮助患者建立正确的认知及行为，以减轻患者术后疼痛及不良情绪，预防吻合口破裂、截肢、伤口不愈、心肌梗死等并发症发生；（3）组长根据计划落实情况，作好监督及指导作用。

1.3 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1～4）

表1 LEAOD 术后两组患者发生并发症情况（例）

表2 LEAOD 术后两组患者Fontaine分期情况（例）

表3 LEAOD 术后两组患者ABI比值

表4 LEAOD 术后两组患者遵医行为与生活方式比较 例（%）

3 讨论

3.1 连续照顾性家庭访视是系统论指导临床护理工作的体现LEAOD 患者一般年龄大、病程长，大多数患者由于对病情缺乏充分了解，担心手术预后，导致恐惧、紧张及焦虑等不良情绪，机体自我调节功能失调，病情加重，使治疗依从性下降。系统论认为一切组织都是由若干相互联系、共同工作的要素组成的系统，旨在实现一定的目标［4］。医院是个开放性系统，连续照顾性家庭访视可视作子系统，通过本研究，小组成员在历经3年的连续访视后发现，建立动态、连续、完整的反馈机制，可实现对康复护理的程序化及标准化，小组成员按流程进行有计划、有目的、有预见性和有针对性的护理干预，并且及时进行评估，为实施个体化护理提供了依据，同时也促进了患者的术后康复，提高了患者的决策能力及参予能力，在康复的同时实现了自我价值，并形成了良性循环。

3.2 Fontaine各分期对康复护理的要求不同下肢LEAOD 患者的生活质量低于普通人群，并随着分期的增加有不断下降的趋势，尤其在Ⅳ期时最明显，Ⅲ、Ⅳ期时，生理和心理均受到很大影响［5］。访视小组成员应协助患者建立正确认知行为，调节内在潜力，根据Fontaine不同分期患者的心理特征及疾病特点，制订护理方案，帮助患者解除心理顾虑，树立信心，加强社会支持系统建设，真正发挥家庭成员的作用，以患者需求为导向，根据各期患者的康复情况，确定访视及护理干预的频度，即在初期给予连续照顾性家庭访视频度高，以后可随时间推移，逐步减少访视次数。同时，根据评估结果，在排列问题的解决顺序中，须注重在家庭环境中易预防、易解决、可行性高的给予优先解决，提高患者在疾病治疗中的自我管理能力和遵医行为，保证预期效果，从而提高护理质量［6］。

3.3 连续照顾性家庭访视是临床护理工作的延续连续照顾性家庭访视是医院跟踪服务重要的一项举措，须相对固定访视小组的成员，这是LEAOD 术后访视质量的保证。目前，台湾成功大学也建立了出院服务指导小组，联合医院、各专业人员及病人家属共同解决持续性照顾问题，最终使病人在医疗机构环境转换中能得到完整且持续的照顾，减轻家属负担［7］。把LEAOD 术后保健知识、康复护理、健康生活方式等服务送到患者家中，以家庭为中心，对患者及主要照顾者按计划实施健康指导，促进LEAOD 术后患者家庭成员间的关系，提高患者及照顾者的能力和知识掌握情况，既方便了患者及家属，又进一步宣传了医院的良好口碑，在经济发展日益发达的当今社会，满足了不同层次人群的要求。同时，外科护理工作模式也随着现代护理学的发展趋势发生了改变，如何充分发挥护士的工作独立性，在本学科中完善职业生涯建设，分享工作中带来的成就感及满足感，具有广阔的职业前景。

3.4 要定期评估受访者的服务评价由于当前社区服务站工作未完全开展，造成医院与社区服务脱节，在一定程度上，影响了LEAOD 术后患者的康复。因此，在实施连续照顾性家庭访视时，要充分重视受访者的服务评价，并进行改进与完善。对于访视中发生的一些不愉快事件或不满意事项，如不及时解决，可发展为护理不良事件，应主动沟通，找出症结所在，把降低工作不满意率当作当前的工作重点及切入点，以避免事件延续发展。不满意评价项包括医院的医疗及护理质量、服务态度、流程、费用及管理中存在的缺陷等，须每月一次汇总访视表中的意见及存在问题，及时反馈给访视小组，限期改进。3.5 连续照顾性家庭访视降低LEAOD 术后患者的并发症发生率LEAOD 疾病的复杂性决定了治疗的复杂性及多样性。手术搭桥仍是治疗长段动脉闭塞的首选方法，腹主动脉-双股动脉人工血管转流术治疗重症下肢的5年和10年的通畅率分别达到80%和72%［8］。小组成员在做访视时，须结合患者术式，在评估患者生理及心理等项目后，分析患者治疗性自理需要和自理能力不足的原因和性质，根据自理缺陷的护理诊断和和患者的健康状况来确定护理目标，设计合适的护理系统，并制订符合患者当前需要的护理互动计划。对于吸烟患者，由于烟碱和尼古丁对血管有强烈的刺激作用，要向患者及家属说明吸烟的严重性，不但要求患者戒烟，同时还要求家属密切配合，为患者创造无烟环境。2008年美国心脏病学会（JACC）发表的一项研究中，对比分析了2 730例进行血管外科手术患者和风险程度匹配的2 730 例单纯冠心病介入治疗的患者，结果发现血管外科手术组的远期生存率显著低于冠心病组，主要死亡原因是心脑血管疾病（46%）［9］。因此，合并慢性疾病如糖尿病、高血压患者，需高度重视按规定服药的必要性，做好降压、降脂治疗及风险因素的控制。同时须做好饮食指导及功能锻炼，定期监测相应指标的变化，加强安全指导，防止血管再狭窄、截肢（趾）、心肌梗死、脑梗死、坠积性肺炎等并发症的发生，维持良好的远期效果。

［1］ 叶建荣.下肢动脉硬化闭塞症的治疗进展［J］.中国临床医学，2001，8（3）：197.

［2］ 张培华，蒋米尔，陆民.临床血管外科学［M］.北京：科学出版社，2003：179-202.

［3］ 冯翔，景在平.下肢动脉硬化闭塞症截肢术后并发症的防治［J］.解放军医学杂志，2001，2（9）：670.

［4］ 牟玉华，邝英桂，黄肖玲，等.高龄患者全髋置换术后家庭访视的效果评价［J］.现代医院，2008，7（8）：213-214.

［5］ 段洁，吴爱须，张丽芳，等.心理干预对下肢动脉硬化症患者生存质量的影响［J］.河北医药，2001，29：145-146.

［6］ Wilson E，Wardle EV，Chandel P，et al.Diabetes Educationand Care Management Significantly Improve Patient Outcomes in the Dialysisiunit［J］.Am J Kidney Dis，2002，40（3）：556.

［7］ 席淑华，赵继军，赵建华，等.成功大学附属医院出院准备服务概况与启示［J］.中华护理杂志，2007，4（4）：341-342.

［8］ De Vries S，Hunink M.Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease：a meta-analysis［J］.J Vasc Surg，1997，26：558-569.

［9］ 吴庆华，杨培.Orem 重视动脉硬化闭塞症全身治疗与手术及腔内治疗的紧密配合［J］.心肺血管病杂志，2010，11（29）：439-441.