协同护理模式对脊柱结核手术患者出院后服药依从性的干预效果

骆永梅 席明霞 王慧荣 李文菁 郑雯

（1.南华大学护理学院，湖南 衡阳421000；2.湖南省长沙市中心医院护理部，湖南 长沙410004）

脊柱结核是一种因结核病灶感染及血液循环障碍引起相应椎体病变的疾病，是常见的肺外结核之一。近年来，脊柱结核诊疗技术飞速发展，手术联合规律用药是其主要治疗方法。但手术患者出院后，受多种原因的影响，服药依从性普遍较低，直接影响手术疗效与疾病转归［1］。如何提高手术患者出院后的服药依从性以保证治疗效果、预防疾病复发是当今研究重点。协同护理模式（Collaborative care model，CCM）是建立在责任制护理基础上，发挥患者和家属主动参与健康护理的能力，强调护士-家属-患者三者为一体的护理模式［2］。本研究旨在以CCM 为理论框架，构建适合脊柱结核患者提高服药依从性的干预方案，取得较好的效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象2012年9月～2013年2月，选取在长沙市两所结核病防治中心经手术治疗3～4周后的脊柱结核患者90例，按住院先后随机分为观察组和干预组，每组45例。年龄25～80岁，排除有严重认知障碍者。所有研究对象均通过医院伦理委员会审查，并签署知情同意书后，自愿加入该研究项目。研究过程中，观察组死亡2例，失访2例，共41例患者完成研究；对照组死亡1例，失访2例，共42例患者完成研究。两组患者一般资料比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 观察组 出院前发放《脊柱结核手术患者出院健康手册》，告知患者及家属出院后注意事项，嘱其1个月、3个月和6个月后复查，不适随诊，出院4周后进行一次电话回访。

1.2.2 干预组 在观察组的基础上，以CCM 为基础，于患者出院后进行为期9个月的护理干预。遵照协同护理模式，由责任护士对患者全面评估后，与患者及家属共同参与干预方案的制订，同时讲解CCM 干预的方法，引导患者提高自我管理能力与家属的参与能力，提高患者的遵医行为。具体干预内容如下：（1）用药指导：告知患者及家属脊柱结核的常用药物、用法、用量、注意事项，以及服药后可能出现的副作用，嘱其一旦出现不良反应，及时联络医务人员处理，不得擅自停药、减药；（2）直接面视下服药（DOT）：即在医务人员或家庭成员等的面视下服药［3］；（3）用药提醒：出院时提供服药卡，卡片上标明服药种类、剂量、方法和时间，放置在患者及家属易见的床头、饭桌和水杯旁，提醒服药；（4）心理指导：脊柱结核造成的可传染性观念，使患者存有不同程度的心理负担，患者对疾病多采取回避和屈服的应对方式。干预过程中，正性引导患者，树立战胜疾病的信心；与家属多沟通，鼓励家属给予情感支持，学会换位思考，以心理帮助促进患者的自我管理能力的提高。

1.3 测量工具

1.3.1 基本资料调查表 由研究者自行设计基本情况调查表，内容主要包括年龄、性别、文化程度、病程、近3个月的吸烟情况、经济状况、BMI（kg·m2）、有无固定工作。

1.3.2 服药依从性测量 采用张斯钰［4］推荐的MMAS-8-item version汉化版调查患者的服药依从性，量表共8个条目，主要评定服药的频率，其中第1～7题答"否"计1分，答"是"计0分；第8题采用Likert 5点评分法，即从来不、偶尔、有时、经常和所有时间，依次计为1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分，该量表满分为8 分，分数越低代表依从性越差。服药依从行为水平分级为：得分＜6分为依从性低；得分＜8分为依从性中等；得分＝8分为依从性高。该问卷Cronbachα系数为0.64，具有良好的信度。

1.4 统计学方法应用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。两组资料均衡性比较采用χ2检验；同一时间两组间比较采用t检验；采用重复测量方差分析对两组指标的变化和差异进行分析，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1）

表1 两组患者干预前后服药依从性得分比较（±s，分）

表1 两组患者干预前后服药依从性得分比较（±s，分）

注：F 时间＝87.202，F 组间＝15.634，F 时间×组间＝25.293，P＜0.01

经Mauchly'S球对称检验后患者服药依从性得分的结果为P＜0.05，需采取ε 校正系数，故取Greenhouse-Geisser来校正自由度，分析结果为校正后值。

3 讨论

3.1 以CCM 为基础的护理干预可提高脊柱结核患者的服药依从性对于出院后的脊柱结核术后患者来讲，维持高水平的服药依从性大多取决于患者的自我管理能力。患者虽知晓化疗药物对疾病的重要性，但是受各种因素的限制，仍然造成服药依从性低下的状况。抗结核用药是脊柱结核治疗的基石，贯穿于整个治疗过程，要彻底根治脊柱结核病灶，术后必须按医嘱正规、合理完成足够的疗程（9～18个月）。王晓梅等［5］总结出对结核病病例的4种管理措施：包括全程督导（包括医务人员督导和非医务人员督导）、强化期督导、全程管理和自服药，总体来看全程督导疗效最佳。本研究对象多处于偏远地区，人力资源有限，因此，应鼓励家属充当督导人员，对患者药物管理实行全程督导，患者每次服药都在家属的直接面视下服用，并进行记录，保证了患者规律用药。此外，脊柱结核患者术后机体心理、躯体与社会功能恢复较慢，应对方式多采取回避和屈服。本研究采取的协同护理干预针对性强，提高患者服药依从性的同时，注重将患者的心理治疗、护理干预与家属沟通，让家属了解患者治疗的感受和意愿，形成共识，主动参与疾病照料，激发患者战胜疾病的信心，并能以积极心态面对，共同提高服药依从性，提高生活质量。

本研究结果显示，干预前两组得分比较差异无显著意义（P＞0.05）；在实施以CCM 为理论基础的护理干预1个月、3个月及6个月后，干预组患者服药依从性得分较观察组效果明显，差异有显著意义（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01）；且服药依从性得分在干预方法和干预时间上有一定的交互作用，差异有显著意义（P＜0.01），充分说明依据CCM 制订的干预方案能改善患者的遵医行为，能较好地提高患者的服药依从性。分析其原因发现：与观察组相比较，干预组能及时发现脊柱结核患者目前存在的问题，有目的、有针对性地进行干预，做到有的放矢；而观察组的护理干预只是常规说明出院后的注意事项，故干预效果相对较差。

3.2 CCM 的临床实践意义脊柱结核患者经医院治疗和护理后，医疗场所转入家庭，这一时期是患者从疾病治疗阶段向康复阶段的重要过渡时期，如果此期能够督促患者形成良好的服药依从性，将有效降低脊柱结核患者的复发率。CCM 由Lott等根据Orem 自理理论提出，国内外许多研究表明，以CCM 为理论框架制订的干预方案可节约医疗机构资源，改善患者的不良行为［2，6-8］。临床实践意义：（1）护士方面：CCM 强调护士的作用是临床教育者、倡导者和协调者，而不是传统观念上的医嘱执行者，这样可改善护士的自我满足感，提高护理工作质量；（2）家属方面：重视家属的督导作用，通过负责护士的培训指导，家属认识到服药依从性的重要性，能及时的支持和督导患者执行；（3）患者方面：通过护士及家属的健康教育和督促，患者能够充分发挥主观能动性，提高服药过程中自我管理的意识，提高服药依从性。

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［5］ 王晓梅，刘剑君，王娟，等.中国结核病控制直接面视下督导化疗的系统评价.［J］.中华流行病学杂志，2006，（1）：63-67.

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