难免性压疮监控体系的构建与实践

冯珊 宋国菊

（湖北省荆州市第二人民医院，湖北 荆州434000）

压疮又称压力性溃疡，2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义为：皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处［1］。压疮发生率是评价护理质量的主要指标之一，但有些疾病如严重水肿、恶液质及需要严格限制翻身的疾病，用现有的护理手段难以预防压疮的发生，造成难免性压疮［2］。因此，做好压疮的申报与监控工作非常重要。我院于2008 年开始，成立了压疮护理专业小组，2009年构建了压疮监控体系，对难免压疮实行动态、全程管理，取得较好的效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院是一所拥有1 000张编制床位的二级甲等综合性医院，每年的床位使用率在110%以上，患者平均住院日9.7d。全院护士517人，其中，男护士5人。护士平均年龄30.05岁，平均护龄10.5年；本科197人，大专299人，中专21人；高级职称25人，中级职称201人，初级职称277人，助理护士14人。

1.2 难免性压疮监控体系的构建方法

1.2.1 建立压疮专业护理小组

1.2.1.1 组成人员 以护理部分管护理质量的副主任、科护士长、院伤口／造口护理小组长为主要成员，组成压疮专业护理小组。采取必须参加科室和其他科室自愿相结合，保证重点科室压疮护理专业知识覆盖率。全院除儿科、产科外均有人员加入。

1.2.1.2 管理职责 （1）对全院护士压疮知识掌握状况进行调查，有针对性地举办压疮防治知识培训；（2）负责制订难免压疮申报表，报护理部审批后下发；（3）组织对难免性压疮的确认：科室经申报压疮风险预警，并采取相应的预防护理措施后，仍然发生的少数难免性压疮，压疮防治专业护理小组本着实事求是的原则，在24h内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。必要时拍下创面情况留取资料，积极主动进行压疮相关的教学和科研；（4）负责组织对科室申请的院内、院外复杂难治性压疮进行护理会诊，充分利用全院的护理人力资源及物力资源的优势，给予临床科室可行性指导意见；（5）每周1～2次查看压疮风险预警病人，起到指导、监督、促进作用；（6）协助护理部积极推广已得到证实的压疮护理方法，如压疮新型敷料的应用等。

1.2.2 制定难免压疮申报与监控流程

1.2.2.1 设计难免压疮申报表 难免压疮申报表包含患者的基本信息、难免压疮危险因素评估量表（参照Braden评分表设计，包括营养、感觉、潮湿、活动情况、行动能力、摩擦力和剪切力6 部分，评分6～12分提示高度危险、13～14分为中度危险、15～18分为轻度危险）、带入压疮发生情况、申报难免压疮的基本条件（因病情需要严格限制翻身，如生命体征不稳定、心力衰竭Ⅲ度、骨盆骨折、中枢神经系统损伤如脑卒中、脑部外伤、脊髓损伤、不明原因）、其他等。

1.2.2.2 制定难免压疮申报与监控流程图（图1）

图1 难免压疮申报与监控流程

1.2.3 难免压疮监控体系的管理

1.2.3.1 组织对难免压疮的知识培训 护理部组织以护士长为中心的学习小组，学习难免压疮评估相关资料、评估申报流程及实施方法；护理部组织全院护士参加压疮护理案例分析讨论会，以个案分析的方式使护士学习、掌握操作方法；派伤口／造口护理小组成员外出参加“伤口／造口护理学习班”，学习压疮护理的先进理念及经验，回院后向全院护士传达；请造口治疗师来院进行专题讲座；压疮护理专业小组针对流程实施中的问题开设学习班，讲解“难免压疮评估量表的正确使用”、“难免压疮申报审核的依据”、“整体观念在难免压疮评估中的重要性”、“老年患者难免压疮阶段性评估的重要性”等；压疮护理专业小组每次下病房鉴定、监控难免压疮时，采取适时教育，反复对护士长、护士进行难免压疮评估及护理宣教，现场进行理论和实践融合性指导，提高护士对难免压疮的识别和护理能力。

1.2.3.2 难免压疮监控体系的管理 （1）患者入院或病情加重，责任护士要仔细评估患者全身情况，并根据难免压疮评估标准判断患者是否符合申报条件，如符合，则填写难免压疮申报表一式2份，报护士长；（2）护士长8h内和责任护士共同核实患者情况，制订护理措施，每日晨中晚3次交接班检查患者皮肤状况，监督护理措施落实，将1份申报表上交护理部审核，1份留存于病历；（3）护理部接到申报表后24h内派压疮护理专业小组实地审核，确认是否符合难免压疮申报条件，并在2份申报表鉴定结果一栏注明。压疮护理专业小组根据实地观察判断压疮预防难度，并给予指导，科护士长每天查看难免压疮申报患者皮肤状况和护理措施落实情况；（4）压疮护理专业小组负责对该患者进行阶段性评估，根据患者的情况，适时给予护理指导；（5）阶段性评估中如果患者病情好转，已不符合难免压疮申报条件的，及时注销难免压疮申报。如果患者发生了压疮，填写压疮疗效观察表，并提出换药指导意见；如果未发生压疮，维持原申报，继续采取预防措施；（6）患者出院，责任护士填写压疮最终发生结果，完成科室难免压疮申报表，压疮护理专业小组完成护理部难免压疮申报表后，分析总结存档；（7）护理部每月在护士长会上对难免压疮管理结果进行分析通报，实现持续质量监控和改进。

1.2.3.3 制定与之配套的奖惩制度 如病房有压疮高危患者，科室必须及时按流程评估和申报。过去国内的观点认为压疮是完全可以预防的，而国外护理观点［3］认为，压疮是可以部分预防的，但不是全部。难免压疮经积极护理后仍发生压疮，可不予追究责任，但漏报或发生压疮后再申报，将受到相应的处罚；压疮高危患者皮肤护理实行班班床边交接，如果不交接，未及时发现压疮、不及时处理和上报，也将受到相应的处罚。这些制度的落实，逐渐使护理人员不折不扣执行流程并养成工作习惯，确保流程中每个环节落实到位。

1.3 效果评定以构建压疮监控体系前难免压疮申报及发生情况为对照（2010年，申报方法：护士长评估难免压疮，填报1份难免压疮申报表交护理部，护理部实地审核并提出指导意见。评估病情时没有量化的评分标准，仅凭经验评估），与构建压疮监控体系后（2011年）压疮的申报及发生情况进行统计比较。

1.4 统计学方法采用SPSS 16.0统计软件包进行数据管理和分析，计量资料以（¯x±s）表示；多组间评分的比较采用重复测量方差分析；组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

构建压疮监控体系前的2010年，全年出院人数25 143人，申报难免压疮75例，有效申报58例，有效申报率（77.33%），发生难免压疮9例，难免压疮发生率（15.52%）；建立难免压疮监控体系的2011年，全年出院人数27 648人，申报难免压疮128例，有效申报128例，有效申报率（100.00%），发生难免压疮1例，难免压疮发生率（1.02%），（表1）。

表1 构建压疮监控体系前后难免压疮申报及发生情况 例（%）

3 讨论

3.1 提高了压疮有效申报率在以往医院护理质量检查与考核标准中，规定临床患者压疮发生率为0，并与考核、经济挂钩。临床护理人员都有恐惧心理，甚至为了减轻责任，一旦发生压疮，护理人员瞒报、漏报，甚至不报，使管理者得不到准确的消息。如果因为工作责任心不强，交接班不严格，护理措施执行不到位等因素导致压疮的发生，就要追究责任。而由于年老体弱、营养不良、并发症多、病情危重、不允许翻身、强迫体位等危险因素，使护理措施难以实施而导致压疮的发生，在护理质控管理中，应该按照不可避免发生的情况来对待。因此，构建了压疮监控体系后，调动了护理人员积极参与压疮管理的积极性，使压疮申报率有了明显的提高。表1 显示，2011年申报难免压疮人数是2010年的220.69%，且有效申报显著高于2010年（P＜0.01）。

3.2 降低了压疮发生率表1显示，构建压疮监控体系后，住院患者压疮发生率显著降低（P＜0.01）。一方面，难免压疮申报监控流程从评估患者压疮风险、高危压疮筛查、申报及监控等方面提供了简单直观、可操作性强的申报模式，使难免压疮护理程序化、规范化、制度化，护理人员预防压疮由被动变主动；另一方面，从护士长、压疮护理专业小组到护理部的层层监控，使临床护士对容易发生压疮的患者给予了更多的重视和精心护理，从而有效地预防了压疮的发生。

3.3 使压疮管理更加科学化、规范化目前，国内许多医院使用压疮风险量表对压疮进行管理，如Norton量表、Braden量表等，对压疮的预警起到了很好的作用。但对于难免压疮的研究相对较少，以致现有的难免压疮评定标准尚缺乏科学定量的依据，在此情况下，如果对难免压疮的评定只是通过护理部工作人员对难免压疮进行评定，势必造成评定时易受评定者的主观因素影响。而由压疮管理小组进行评定，虽也不可避免受上述因素干扰，但通过集体分析、讨论后得出的结论，理论有据，具有较强的说服力。同时，我们对所有病例资料进行了认真总结，为今后进一步的研究积累了素材。

3.4 为今后专科护士的培养选拔人才随着专科护士培养机制的引入，我国也开始有了自己的专科护士培训及认证体系，如ICU、社区护士、造瘘口师等，由于她们在各自领域的出色表现，使护理管理者们逐步认识到培养专科护士的必要性及重要性。我院通过加强对难免压疮的管理，提高了护理人员压疮的理论和实践知识，为今后造口师的培养，奠定了选拔基础。

［1］ 蒋琪霞，刘云.成人压疮预测和预防实践指南［M］.南京：东南大学出版社，2009：7-9.

［2］ 杨洁，胡安瑜.建立难免褥疮申报制度降低褥疮发生率［J］.护理学杂志，2001，16（1）：47-48.

［3］ 张世民.压疮研究新进展［J］.国外医学护理学分册，1995，14（5）：193-195.