直肠癌低位前切除患者术后肠道症状特点的研究

谭人福 岳琳 牟绍玉

（1.重庆医科大学护理学院，重庆400016；2.怀化医学高等专科学校，湖南 怀化418000）

直肠癌低位前切除术后，高达50%～60%患者会出现不同程度的肠道功能失调，主要表现为便急、便频、气便失禁和连续排便（排便后，1h 内再次排便）［1］。但我们在临床中发现，一些患者还存在周期性排便（每隔数天才开始排便，排便时次数多，粪便性状最初成坚果状，之后转为糊状或液体状）。这些类型的排便失调很难治疗，少数患者最终行永久性肠造口。本研究采用方便抽样法，于2012年11月～2013年4月对重庆医科大学附属第一医院胃肠外科直肠癌低位前切除术患者进行结构性访谈，旨在探讨直肠癌低位前切除患者术后肠道症状的特点，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象纳入标准：直肠癌低位前切除根治性手术患者（肿瘤远端距肛缘距离≤8cm）；术后时间≥1个月。排出标准：吻合口瘘者；复发者；放疗患者；联合盆腔脏器切除者；姑息手术切除者；急性或慢性炎症；语言障碍和认知障碍者。邀请121例患者参与调查，2例患者拒绝，共有119例患者参加，有效访问率98.3%。研究对象中，男67例（56.3%），女52例（43.7%）；年龄32～79岁，中位年龄60岁；来自农村55例（46.2%），城市64 例（53.8%）；病理类型：腺癌114例（95.8%），黏液腺癌5例（4.2%）；肿瘤距肛缘距离4～8cm，中位数6cm；化疗者95例（79.8%），未化疗者24例（20.2%）；手术方法：双吻合器进行结肠、直肠（肛管）低位（超低位）吻合术，吻合方式端端吻合；手术后平均时间为（10.29±7.12）个月。根据术后时间不同将研究对象分为三组，其中，术后（1～5）个月40例（33.6%），术后（6～11）个月40 例（33.6%），术 后（12～24）个 月39 例（32.8%）。三组患者上述资料经统计学处理，差异无显著意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 访谈提纲 采用建立在《症状管理理论》［2］上的访谈大纲，调查患者术后肠道症状。访谈大纲包括三个部分：（1）症状感知：采用封闭性提问，询问患者有哪些肠道症状，包括17个条目，对肠道症状发生率采用“无”、“每周少于1次”、“每周至少一次”三个等级量化。临床中我们发现，一些患者术后粪便性状呈细条状，而这种性状并未包含在布里斯托大便分类法（Bristol stool scale）中，因此我们增加了这个分类；（2）症状评价：对于术后≥6个月的患者，采用封闭性提问“随着时间推移，您上述肠道症状是否发生显著性改善及何时发生这种改善”，询问患者症状是否随着时间推移而改善；（3）症状反应：询问患者上述肠道症状可引起哪些反应，其中社会生理反应采用封闭性提问，包括5个条目，每个条目采用“无”、“有时”、“常常”、“总是”四个等级量化，心理反应采用开放性提问“针对上述肠道问题，您心理上有什么反应？”。

1.2.2 访谈过程 访谈方式采用电话访谈和直接访谈。访谈前告知患者调查的目的和意义，取得同意后实施访谈，同时进行录音，访谈时间为20～40min。访谈后，反复阅读录音资料，将内容补充完成。119例研究对象中，31例为住院患者，采用直接访谈，访谈地点为重庆医科大学附属第一医院胃肠外科；88例为出院患者，采用电话访谈。

1.3 资料分析按照演绎内容分析法（deductive content analysis）［3］的原则来分析数据。选择整个访谈内容作为分析单元，将症状感知、症状评价和症状反应3个分类作为分析矩阵，根据建立的分析矩阵分类处理访谈内容。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有显著意义，两两比较采用χ2分割法，P＜0.017为差异有显著意义。

2 结果

2.1 症状感知

2.1.1 排便习惯 119例患者中，术后排便次数2～3次／周患者2例（1.7%），1～3 次／d患者27 例（22.7%），4～7次者36例（30.3%），＞7次者33例（27.7%），周期性排便患者21例（17.6%），其中便频（每天＞3次）者69例（58.0%）。几乎所有患者自述粪便容量与术前相比变小。术后粪便性状为硬团块者11例（9.2%），香肠状者5例（4.2%），细条状者61例（51.3%），软团块者14例（11.8%），泥浆状者12例（10.1%），水样便者1例（0.8%），混合者15例（12.6%）。与术前相比，110例（92.4%）患者自述排便习惯（大便次数或粪便性状）发生了改变。

2.1.2 肠道症状 患者术后最主要的6个肠道症状，按发生率由高到低依次为过度排气、连续排便、便急、用力排便、便频和肛门坠胀（表1）。研究发现，54例（45.4%）的患者发生过粪便泄露，粪便泄露可同时与多个因素相关，具体为（分母为54例）排气带出者41例（75.9%），不能及时入厕带出者34例（68.5.0%），“悄悄”流出者9例（16.7%），体力活动带出者5例（9.3%）。

表1 患者术后肠道症状（n＝119）

2.2 症状评价绝大多数患者承认，随着时间推移，排便情况逐渐改善，但改善程度存在个体差异。术后6个月以上患者共79例，68例（86.1%）自述肠道症状显著改善，70.5%（48／68）的患者述至少6个月才发生这种改善。根据术后时间不同，将研究对象分为3组（同“对象”中分组，具有可比性），比较各肠道症状在这三组间的差异，结果发现：粪便泄露、排便用力和便急存在组间差异且具有显著意义，其统计值和P 值分别为（χ2＝21.477，P ＜0.01），（χ2＝6.209，P＜0.05）和（χ2＝11.710，P＜0.01）。接着对这三个肠道症状分别进行两两比较。结果显示：（1～5）个月组粪便泄露发生率显著高于（6～11）个月组（χ2＝14.532，P＜0.017）和（12～24）个月组（χ2＝17.321，P＜0.017），（1～5）个月组便急发生率显著高于（12～24）个月组，（χ2＝11.672，P＜0.017），（6～11）个月组排便用力发生率显著低于（12～24）个月组（χ2＝6.161，P＜0.017）。

2.3 症状反应

2.3.1 社会生理反应 91例（76.4%）患者娱乐活动受到影响，主要表现为避免外出，固定场所活动。95例（79.8%）患者会经常考虑厕所位置和可利用性，77例（64.7%）患者睡眠困扰。一些康复期患者因担心癌症复发或频繁排便而放弃工作。

2.3.2 心理反应 本研究提炼出2个一级分类和5个二级分类，结果：87例（73.1%）患者出现消极反应（表2）。贯穿所有分类的另一个主题是如何获得自信和回归正常。

表2 患者术后心理反应（n＝119）

3 讨论

随着直肠癌术后5年生存率的提高，人们不仅仅关注肿瘤的切除，直肠癌术后肛门直肠功能变得越来越重要。在国内，关于这方面的研究很少，同时考虑一些患者对肠道症状本质或相关概念认识不清，所以本研究采用建立在《症状管理理论》基础上的结构性访谈大纲来系统性地认识患者的肠道症状。症状管理理论是一种通过分析整合目前症状管理的相关研究成果及理论知识而制定的中域理论。它包括症状体验、管理策略和管理效果三个最基本的组成部分，其中，症状体验又包括症状感知、症状评价和症状反应三个部分［2］。本研究采用症状体验部分来清楚地认识患者术后肠道症状特点。Elo等［3］指出，内容分析是一种描述和量化现象的系统和客观方法，它可用于定量研究和定性研究，可以采用归纳的方式分析数据，也可以采用演绎的方式，当建立在以往知识基础上的分析结构形成时，采用演绎的方式。

3.1 症状感知

3.1.1 排便习惯 绝大多数患者排便习惯发生了改变。术后最常见排便习惯为便频和粪便性状呈细条状、量少。这可能与术后直肠容量变小和结直肠神经损害有关。17.6%的患者出现周期性间歇性排便，这可能与钉式吻合后，吻合口段肠管呈“局部硬化”状态，吻合口上方的内容物聚集，达到一定压力后快速排出有关［4］。这类患者排便时次数多，粪便性状起初为硬团块，之后转变为泥浆状或水样便。

3.1.2 肠道症状 笔者发现的肠道症状类型与Emmertsen等［5］大体一致，但其发生率要高于后者，可能与本研究患者肿瘤位置低，致术后排便情况差有关。62.2%的患者抱怨每次入厕时，需要“用力”一下才能排出大便。排便不尽感（感觉粪便残留）和连续性排便是两个不同的概念，实际调查中，一些患者容易混淆。这有可能增加排便不尽感的发生率。Emmertsen等［5］发现，排气失控也是患者最主要的肠道问题之一，但调查时许多患者未尝试过控制排气。腹部／直肠痛多为隐痛或胀痛，少数患者述这与天气和排便有关。肛门疼痛或痒见于频繁排便、排便不尽和食用辛辣食物。粪便泄露多见于排稀便时，与这类型的粪便较难控制有关，最常见的两个诱发因素是排气和不能及时入厕。

3.2 症状评价本研究提示肠道症状随时间推移而逐渐改善，但改善程度存在个体差异。改善最明显的两个肠道症状是粪便泄露和便急，这可能归功于肛门控便能力提高。大部分术后6个月以上患者自述肠道症状显著性改善，这种改善主要发生于术后6个月后。这与Camilleri-Brennan 等［6］研究保肛术患者生活质量在术后6 个月时显著性提高相似。至于（1～5）个月组排便用力发生率低于（12～24）个组，其原因可能是前者粪便性状较稀或不成形，易于排出。对于一些患者来说，肠道症状可以预测，以便患者提前采取应对措施。

3.3 症状反应

3.3.1 社会生理反应 本研究发现，术后58.0%的患者排便次数多，但仅有42.9%的患者娱乐活动“常常”受到影响，造成这种差异的原因，可能与患者控便能力好、固定场所活动、熟知厕所位置、症状可预测和生活质量反应转移［7］有关。绝大多数患者认为肿瘤切除是最主要的，因此生活质量被低估。64.7%的患者由于晚上排便次数多或者粪便泄露，睡眠受到影响，导致第2天精神出现疲乏。

3.3.2 心理反应 高达73.1%的患者出现消极心理反应，这可能与患者未意识到肠道生理解剖结构改变，不能够区分疾病相关症状和治疗相关症状，未寻求到有效干预措施有关，反映出患者术后排便情况易被人忽视。调查前一些患者质问“你们竟关心这些问题”，调查后许多患者非常感谢研究员或者留下电话号码。由于信息缺乏，患者在实践中不断尝试如何管理肠道症状，其目的是获得自信和回归正常。

我们的研究发现，患者缺乏肠道管理相关信息，有一种被忽视感。因此，医护人员应给予患者充分的信息支持，特别是帮助患者区分疾病相关症状和治疗相关症状。目前，直肠癌术后肠道功能评价，多采用徐忠发“5项10分制”［8］，但它作为一种普适量表，用于直肠癌术后患者缺乏特异性。例如，本研究发现的一些肠道症状（过度排气、连续排便和粪便泄露等）并未包含在该评分法中。Temple［9］和Emmertsen等［5］分别发展了针对直肠癌保肛术后肠道功能的有效评价工具。为了更科学地认识这些肠道症状，我们应使用这些工具对直肠癌保肛术后肠道功能进行纵向研究。

［1］ Emmertsen KJ，Laurberg S.Bowel dysfunction after treatment for rectal cancer［J］.Acta Oncol，2008，47（6）：994-1003.

［2］ Humphreys J，Lee KA，Carrieri-Kohlman V，et al.The theory of symptom management.In：Smith MJ，Liehr PR eds.Middle Range Theory for Nursing［M］.2nded.New York：Springer Publishing Company，2008：145-158.

［3］ Elo S，Kyngäs H.The qualitative content analysis process［J］.J Adv Nurs，2008，62（1）：107-115.

［4］ 甄亚男，徐忠法，李增军，等.结直肠钉式吻合术后排便功能的评价［J］.中华临床医师杂志（电子版），2011，（7）：143-149.

［5］ Emmertsen KJ，Laurberg S.Low anterior resection syndrome score：development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer［J］.Ann Surg，2012，255（5）：922-928.

［6］ Camilleri-Brennan J，Steele RJ.Prospective analysis of quality of life and survival following mesorectal excision for rectal cancer［J］.Br J Surg，2001，88（12）：1617-1622.

［7］ Sprangers MA，Schwartz CE.The challenge of response shift for quality-of-life-based clinical oncology research［J］.Ann Oncol，1999，10（7）：747-749.

［8］ 徐忠法，左文述，刘奇，等.现代肛肠肿瘤外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，1993：258-263.

［9］ Temple LK，Bacik J，Savatta SG，et al.The development of a validated instrument to evaluate bowel function after sphincter-preserving surgery for rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum，2005，48（7）：1353-1365.