护理质量追溯记录本的优化设计及临床应用

周丽梅 徐蕴芳 余晓静

（解放军第101医院，江苏 无锡214044）

质量可追溯性是ISO 9000质量体系认证的要求，它能为企业落实质量责任制提供可靠的依据，还能分析找出产品质量的潜在缺陷点，对造成缺陷点的技术不稳定因素、人为因素或管理因素加以控制和调整，不断提高产品质量［1］。我院自2012年起在护理质量控制过程中引入了可追溯管理，优化设计了护理质量追溯记录本，并将其应用于临床护理质量控制，要求管理者在检查、记录、反馈、整改过程中，坚持信息透明化，保证对质控的效果追踪，实施一年多来，取得了较好效果。报告如下。

1 对优化前护理质量反馈模式的回顾调查

通过文献回顾、社会调查、专家访谈，了解优化前护理质量反馈模式的优缺点。（1）文献回顾：通过查阅相关文献资料，对目前国内临床广泛使用的护理质量记录本及其优缺点进行分析、汇总；（2）社会调查：有目的地选取某院若干科室进行现场调研访谈，了解护理管理者、护士对目前护理质量反馈模式的意见和改进建议；（3）专家访谈：共访谈12 名专家，均为中级职称以上，主要从事护理管理、临床护理工作。访谈内容为优化前护理质量反馈模式的不足之处，对优化护理质量反馈记录本的建议。经对上述材料进行分析、归纳、整理，形成“护理质量追溯记录本”的初步整改思路。

2 护理质量追溯记录本的优化设计（表1）

表1 我院优化后的“护理质量追溯记录本”记录内容

2.1 由每月汇总反馈转变为现场反馈优化前质量反馈模式为医院质控组、夜查房质控人员、护理部质控人员统一于每月末将质量检查问题汇总报护理部，护理部对全院科室护理问题进行分类归纳整理，于下月初反馈到各科室，存在反馈滞后的问题。优化后质量反馈模式将“护理质量追溯记录本”放在各科护士站，医院质控组、夜查房质控人员、护理部质控人员将现场检查到的问题即时记录在“护理质量追溯记录本”上并签名，方便当班护士和护士长及时查阅、掌握。

2.2 由单向反馈问题转变为问题—整改—追溯双向互动优化前质量反馈流程为护理部每月将质量问题汇总反馈给科室，科室在收到反馈问题后，对整改与否、效果如何，缺乏跟踪监控。优化后的质量反馈模式为质控员在检查现场反馈问题，科室护士长及时针对问题查找原因并实施整改，质控人员在下次检查时要追溯整改效果。

2.3 由按质控人员汇总转变为按质量管理项目和时间顺序汇总优化前质量汇总方式是按照医院质控组、夜查房质控人员、护理部质控人员每月末分别汇总；优化后质量汇总方式是按照质量管理项目分类，将各项护理质量全年的质控内容集中记录在一页纸上，科室质控组、医院质控组、夜查房、护理部按照检查项目和时间，现场填写在“护理质量追溯记录本”上，方便各质控组对同类问题交叉检查和追溯整改。

2.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

3 护理质量追溯记录本的临床应用及效果

3.1 临床应用组织全院护理人员认真学习“护理质量追溯记录本”的填写标准和使用方法，同时，于2012年1月起在全院临床科室投入使用。“护理质量追溯记录本”由科室保管，统一放在护士站，方便质控人员和科室护士查阅和记录。各层级质控人员在临床检查到护理问题后，现场告知当事人，记录在“护理质量追溯记录本”上并签名。科室护士长每日可随时查阅护理质量存在的问题，分析原因并及时整改，将整改措施记录在相应栏内。各层级质控人员在下次检查时，要对前面的护理问题进行回溯检查，查看整改情况，评价整改效果或提出建议。对于整改困难的问题，需将评价意见反馈到护理部，护理部组织护理质量专业委员会对质量问题进行讨论分析，继续查找原因，修正整改措施，直至问题解决。

3.2 应用效果（表2）

表2 护理质量追溯记录本实施前后各项质量指标评分比较（±s）

表2 护理质量追溯记录本实施前后各项质量指标评分比较（±s）

结果示：2012年1～12月使用“护理质量追溯记录本”优化护理质量控制模式后，各项护理质量指标均较使用前（2011年1～12月）明显提升。大部分护士和护理管理者认为优化后的质控模式可操作性强，从根本上使护理工作层层落实、层层把关、实时监控、及时反馈整改，形成良性循环机制，使护理缺陷及其重复发生率明显降低，有利于促进护理质量的持续改进。

4 讨论

4.1 现场反馈为护理质量追溯提供了客观真实依据护理质量是护理管理的核心，护理质量记录本是用于客观记录临床护理质量检查中存在的问题，为护理质量改进和绩效考核提供依据。目前，大多数医院的护理质量控制检查往往采取“事后反馈”的形式，护理部在每月末将护理问题统一汇总后反馈给科室，护士长难以查找当事人和缺陷环节，容易造成护理质量检查与整改措施滞后、脱节的问题。优化后的“护理质量追溯记录本”和质控模式采取现场反馈的形式，将护理质量缺陷问题现场反馈给责任人或科室护士长，护士长很容易将确认的质量问题追溯到发生时间、发生地点、发生班次及其他各方面的信息，根据原因分析，确定责任人，实施整改措施，并与绩效考核挂钩，为连续、动态、客观地反映护理质量，促进持续质量改进提供客观依据。

4.2 质量追溯为有效整改提供有力保障目前，医院护理质量评价多由质量控制人员单向检查，存在问题反馈和整改措施脱节的现象。“护理质量追溯记录本”的应用，将护理质量控制转变为“检查—确认问题—分析原因—追究责任人—制定整改措施—追踪整改效果—再反馈”的循环模式，并在循环的控制中建立全方位的信息跟踪机制。从关注问题转变为关注解决问题，促进了护理质量的持续改进。结果表明，采用“护理质量追溯记录本”后，各项质量指标评分均较实施前明显提高（P＜0.05），差异有显著意义。质量追溯使每个环节的相关人员和信息都得到明确的记录，质量管理环节中涉及的被检查者、检查者、整改效果评价者均签名，使全员都能够主动参与护理质量控制，提高了质量整改效果。

4.3 按项目和时间顺序汇总，能有效优化质控流程优化后的质量汇总方式是按照质量管理项目分类，将各项护理质量全年的质控内容按照检查项目和时间集中记录在一页纸上，一方面能有效避免同类问题在不同质控组和不同时间上反复记录，科室对检查反馈能按照问题进行分类梳理，便于护士长全面掌握科室质控的薄弱环节；另一方面，能方便各质控组对同类问题进行交叉检查和追溯整改，使各护理质控组的检查工作互相联系起来，并非独立的检查行为，而是针对质量问题，各质控组共同协作检查、督导整改、追溯效果，最终达到护理质量持续改进的目标。

优化后的“护理质量追溯记录本”在促进护理质量可追溯管理和持续改进的同时，加强了环节质量控制，使质量管理更加完善，管理流程更加优化，责任更加明确，在追溯时限内有据可查，具有一定的科学性和实用性。但是，由于该“护理质量追溯记录本”的建立还处于初步探索阶段，临床应用检验还不够广泛，该质控模式还不能与护理信息化实现技术共享，这些都需要在下一步工作中不断改进完善。

［1］ Lutters D，Wijnker TC，Kals HJJ.Information managementin process planning［J］.Annals of the CIRP，1999，48（1）：385-388.