肝硬化并自发性细菌性腹膜炎的临床分析

吴春晓 周晓蕾 李林芳

珠海市人民医院·暨南大学附属第三医院感染科，广东珠海 519000

自发性细菌性腹膜炎是肝硬化常见的严重并发症之一,国内曾有报道,肝硬化腹水患者自发性细菌性腹膜炎的发生率高达30.7%,占住院肝硬化腹水患者的 12%～26%[1-2]。一旦该并发症发生,可使肝硬化患者病情加重、腹水难以消退，肝肾综合征、感染性休克、内毒素血症、消化道出血、肝性脑病及多器官功能衰竭等的发生率明显上升,死亡率增加。为探讨肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎患者的病原菌情况及其临床特点。该研究通过对该院2008年10月—2012年10月临床诊断为肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎的134例患者进行了回顾性分析,通过对该组患者的临床表现、腹水感染的细菌分布及其药敏性情况等临床资料进行分析,提高对该病的认识,做到早期诊断，及时治疗，合理使用抗菌药物，改善预后，为临床提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在珠海市人民医院感染科住院的肝硬化自发性细菌性腹膜炎患者134例，其中男性96例，女性38例，男女比例2.5:1，年龄28～78岁，平均年龄46.8岁。其中医院感染 16例，社区感染 118例。基础病因:肝炎后肝硬化乙型肝炎102例,丙型肝炎8例，酒精性肝硬化19例，自身免疫性肝炎后肝硬化3例，原发性胆汁性肝硬化2例。肝功能按Child-pugh分级,B级26例(19.4%),C级108例(80.6%)。

1.2 诊断标准

肝硬化病例符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》[3]诊断标准例，自发性细菌性腹膜炎的诊断标准依据[4]：A，不同程度的发热腹痛腹胀;B，腹部张力增高，腹部压痛 反跳痛;C，腹水量迅速增多，利尿剂治疗效果差;D，腹水常规检查:多形核细胞（PMN）>0.25×109/L，血常规：白细胞总数或中性粒细胞分类增高；E，腹水培养发现致病菌。疑似诊断标准：符合以上2条或以上，腹水培养未发现致病菌者，需排除继发性腹膜炎、结核性腹膜炎和癌性腹水。

1.3 研究方法

①采用回顾性调查，填写肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊断调查表，包括发病过程、病史、症状和体征，辅助检查结果，诊治经过和转归；②实验室检查：让患者在检查前8 h内禁食，于第2天清晨抽取空腹静脉血5 mL于试管中备检；另收集腹水采用全自动血液细菌培养仪（LABSTAR 50型）进行临床微生物学血培养操作；③在针对原发病应用相应的综合治疗，及积极防治并发症外，根据腹水培养及细菌药敏结果选择1～2种抗菌药物抗菌治疗,一般疗程为14 d。抗菌药物选用第三代头孢类，必要时联合应用喹诺酮类抗菌素。在积极抗感染治疗的同时,注意预防真菌等二重感染的发生。

1.4 疗效判断标准

治愈：患者的症状完全消失或者大幅度好转；患者腹水症状消失，感染情况得到有效控制；有效：患者的症状得到好转，腹水症状有所消失，腹水多形核细胞有所降低；无效：无任何症状改善甚至死亡。

2 结果

2.1 临床特点

自发性细菌性腹膜炎的患者多数全身中毒症状不明显，临床表现多见腹胀、腹痛、腹部压痛为主，见表1。

表1 肝硬化并自发性腹膜炎患者的临床特点

2.2 易患因素

在该组患者中，有消化道出血史者34例占25.4%，有呼吸道感染史者18例占13.4%和有肠道感染史者24例占18.0%。并发症在134例中，67例出现并发症，其中并发肺部、道及胆道感染26例（38.8%），消化道出血 13例（19.5%），肝肾综合征 23例（34.3%），肝性脑病 16例（23.9%），电解质紊乱 13例（19.5%），肝肺综合征1例（1.5%）。其中同时合并2种或以上的并发症患者21例（31.3%）。

2.3 实验室检查

自发性细菌性腹膜炎的患者血常规及腹水实验室检查结果，见表 2。

表2 实验室检查

2.4 腹水培养

自发性细菌性腹膜炎的患者中共19例细菌培养阳性，细菌学检查腹水培养阳性率为14.2%（19/134）其中6例血液中和腹水中培养出相同的菌株药敏结果革兰阴性菌对亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦及三代头孢菌素、左氧氟沙星、阿米卡星有高度敏感 氨苄西林为高度耐药。革兰阳性菌未发现万古霉素耐药菌株，对三代头孢菌素、阿米卡星、左氧氟沙星耐药率较低。腹水培养细菌种类以革兰阴性菌为主，见表3。

表3 腹水细菌培养结果

2.5 结果

临床治愈:52例 (38.8%),有效 54例（40.3%），无效 28例（20.9%）。主要无效原因为肝肾综合征、感染性休克、消化道大出血及肝性脑病等并发症，也是最终导致死亡的原因。

3 讨论

肝硬化是慢性肝病发展的晚期阶段，以肝脏弥漫性纤维化及再生结节和假小叶形成为特征。肝硬化的晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常常出现多种并发症其中自发性腹膜炎是肝硬化的严重的常见并发症之一。肝硬化发生自发性腹膜炎的可能机制是：患者的机体免疫功能低下，肠道功能紊乱以及菌群失调，肠粘膜屏障受损后肠道细菌移位、繁殖并引起腹膜的感染[5-7]，另外肝脏合成的各种补体减少、门腔分流使得经胃肠道进入血循环的细菌绕过肝脏的网状内皮系统以及晚期肝硬化患者的感染机会增多，特别是合并呼吸道 肠道 泌尿道等感染增加了细菌入侵的机会。

该组实验室检查结果显示，自发性细菌性腹膜炎的患者血常规检查无明显特异性，考虑与患者脾功能亢进影响有关；腹水常规：腹水 WBC>500×106/L（110例）82.1% ；PMN>250×106/L（113例）84.3%,腹水蛋白定性阳性者（90例）67.2%显示腹水中WBC、PMN以及腹水蛋白定性阳对自发性细菌性腹膜炎的诊断有指导意义。自发性细菌性腹膜炎感染的主要病原菌以革兰阴性杆菌为主占68.4%，其中以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多见（47.4%）。但该组病例腹水的细菌培养阳性率只有14.2%，考虑与大量腹水稀释细菌以及广谱抗生素的大量使用有关，其中有6例患者腹水中和血液中培养出相同的细菌菌株,提示菌血症与自发性细菌性腹膜炎关系密切。自发性细菌性腹膜炎的患者的致病菌大多为需氧菌，本研究中共19例细菌培养阳性，细菌学检查腹水培养阳性率为14.2%（19/134），其中革兰氏阴性杆菌占68%，以大肠埃希菌为最，占31.6%，其次为肺炎克雷白杆菌（15.8%）；革兰氏阳性球菌，占26.3%；以粪肠球菌为最（10.5%）、少见产碱杆菌、流感嗜血杆菌、猪霍乱沙门氏菌等；由于腹水中氧的浓度很高，故厌氧菌和非需氧菌感染少见[8-9]。

可见腹水的细菌培养阳性率不高，故不能把腹水的病原学检查作为肝硬化并发性细菌性腹膜炎的主要诊断依据，亦不能等待腹水细菌培养结果选择药物，临床上根据患者的临床特征及腹水的实验室检查及早做出诊断。对于确诊或疑诊的患者,应立即凭经验选用兼顾革兰阴性菌和革兰阳性菌感染的抗菌药物,可选择三代、四代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物等治疗[10-11]。以后可根据细菌培养结果和病情变化及时调整抗菌药物，要做到正确合理使用抗菌药物,减少细菌耐药性的产生。据西方国家资料显示，肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的病原菌70%为革兰阴性杆菌，选择三代、四代头孢菌素、喹诺酮类抗菌药物等治疗有效率为40%～50%和治愈率为35%～50%[12]，这与该组病例的有效率（40.3%）和治愈率（38.8%）的趋势相一致；也有文献报道目前随着医疗水平的提高病死率也有所下降，但仍在20%～40%[13]，这与该病例无效率（病死率）20.9%还是相一致的。

肝硬化病程长，治疗周期也较长，目前治疗主要包括有效控制感染，防治肝肾综合征，肝性脑病及休克等并发症，积极保护肝肾功能及心肺等脏器功能，纠正水/电解质紊乱等。肝硬化患者一旦合并自发性腹膜炎后，患者的病情会进一步的恶化，各种其他的并发症也随之而来，死亡率也进一步增加。故肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的早期诊断、早期足量地应用有效抗生素治疗，是提高患者生存率、改善患者预后、减少死亡率的关键。

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