瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的探讨

杨 薏，张秀玲

(1.卫辉市华新医院 妇产科 河南 新乡 453100;2.卫辉市疾病控制中心 门诊部 河南 新乡 453100)

随着技术进步各种剖宫产术式逐渐得到完善，它已经成为终止高危妊娠的重要手段，剖宫产率近年来明显上升，多数报道在40%～60%，部分医院甚至达到70%～80%［1］。高危妊娠诊断率的增加提高了剖宫产率，另一方面手术指征的扩大，出现很多非手术指征的剖宫产手术。随着剖宫产率上升有剖宫产史的孕妇也随之增多。但是瘢痕子宫再次妊娠分娩时易发生子宫破裂，威胁到母婴的安全，因此瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式逐渐受到人们的关注［2］。本文通过回顾性分析剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠者的临床资料，研究瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择对母婴妊娠结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取卫辉市华新医院于2011年8月至2013年9月经门诊以及病房收治的68例有剖宫产史的再次妊娠孕妇作为研究对象，按照分娩方式的不同分为A 组(阴道分娩，27例)以及B 组(再次剖宫产，41例)。孕妇年龄为25～40 岁，平均年龄为(31.07±2.29)岁;孕2～5 次，产1～2 次;距上次剖宫产时间2～8 a年，其中5 a 以上20例，5 a 以下48例;孕周为36～42 周;最近1 次剖宫产术式:腹膜外剖宫产4例，子宫下段剖宫产64例;最近1 次剖宫产指征依次为:产程停滞18例，胎儿窘迫41例，前置胎盘3例，臀位5例，妊娠合并高血压疾病1例。

1.2 纳入标准 有剖宫产史的再次妊娠产妇阴道试产指征:①本次无剖宫产手术指征;②最近1 次剖宫产手术的指征消失;③产前B 超显示，子宫剖宫产部位瘢痕厚度大于3.5 mm;④孕妇自愿阴道试产并且知晓阴道分娩的可能风险。

1.3 治疗方法 对于符合阴道试产指征产妇，在阴道试产的过程中采取一对一方式陪伴分娩，应用胎心监护仪全程监护胎儿情况。恰当地采用助产技术以尽可能将第二产程缩短，禁止增加腹压。在胎盘娩出后探查宫腔以了解子宫瘢痕处是否有异常情况存在。阴道试产过程中一旦发现异常情况应立即改行剖宫产手术。对于不符合阴道试产指征产妇均实施剖宫产手术。再次剖宫产行下腹部正中纵向或者横向切口，将腹直肌分离，在膀胱顶下方2 cm 处将膀胱前筋膜分离至浅肌层，剪开子宫颈前筋膜，将膀胱翻转，上推至腹膜反折，使子宫下段得到充分暴露。取出胎儿及其附属物，将子宫肌层缝合，膀胱复位，将膀胱前筋膜固定。

1.4 观察指标 观察两组产妇术中出血量、新生儿1 min Apgar 评分、新生儿体质量、新生儿窒息、产后发热、住院时间等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据处理分析，定量资料以(±s)表示，组间比较采用t 检验，定性资料的组间比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇未出现子宫破裂病例，A 组新生儿1 min Apgar 评分高于B 组，出血量较少，住院时间比B 组短，差异均具有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 两组产妇妊娠结局比较

3 讨论

目前剖宫产手术技术成熟，安全性好，成为妇产科最重要的手术分娩方式，不仅是高危产妇的首选分娩方式，也是越来越多的正常产妇的选择，部分医院的剖宫产比例已经高达70%［3］。虽然近年来手术水平在不断提高，无菌技术在逐渐发展成熟，但是由于剖宫产比例的逐渐升高以及术后的再次妊娠率增加，瘢痕子宫分娩仍然有较高风险，分娩破裂发生率约占2.7‰～3.5‰［4］，因此，瘢痕子宫再次妊娠的分娩方式选择一直是争论的问题之一。本研究中结果显示再次妊娠剖宫产出血量明显高于阴道分娩。有文献报道称再次妊娠剖宫产产妇死亡率是正常生产产妇的2～4 倍甚至更高，其新生儿死亡率也显著高于后者［5］。这是因为瘢痕子宫产妇存在不同程度的腹腔粘连，子宫下段暴露较差，同时由于粘连使得周围组织解剖结构改变，增加手术难度及术中损伤，并且由于腹腔粘连和瘢痕子宫弹性差，可能造成术中胎儿抬头困难，导致不同程度的缺氧。本研究中剖宫产组新生儿1 min Apgar 评分明显低于阴道分娩组，同时剖宫产手术损伤大，住院时间也明显长于阴道分娩组。

综上所述，剖宫产术后再次妊娠产妇行阴道分娩可显著减少术中出血量，降低产妇和新生儿损伤，缩短住院时间，但是瘢痕子宫产妇选择阴道分娩应在严格适应证及严密监护下进行阴道分娩。

［1］ 陈廉，张潇潇.瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择［J］.中国实用妇科与产科杂志，2010，26(8):594-596.

［2］ Guiheneuf A，Cabaret A S.A case of uterine rupture discovered in the postpartum period［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod，2008，37(2):197-199.

［3］ 黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析［J］.医学临床研究，2008，25(3):551-552.

［4］ 张坚，李萍，谢静燕，等.5年剖宫产手术指征变迁的因素分析［J］.实用妇产科杂志，2007，23(1):60-61.

［5］ Kolor T，Saugstad O D，Daltveit A K，et al.Planned cesarean versus planned vaginal delivery at term:Comparison of newborn infant outcomes［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，195(6):1538-1543.