慢性肾脏病知晓率在社区医生中的调查与推广*

王琦 段玉香 徐文 刘立

近年来，慢性肾脏疾病（chronic kidney disease，CKD）发病率有上升趋势，CKD具有患病率高、后期医疗费用巨大、易合并心血管疾病而导致病死率、致残率高等特点，CKD的发生给社会、医疗资源和家庭都带来很大的负担。社区卫生服务中心的全科医生在CKD防治中承担着“第一线防卫（the first line of defense）”的工作，具有对CKD进行早期诊断和掌握治疗的最佳时机（the best opportunity to catch CKD in its earlier stages in patients）[1-2]。本文中上海市长宁区部分社区卫生中心医生对慢性肾脏病的知晓率进行调查与推广，以探索提高早期防治CKD的途径和减轻疾病对健康的危害，降低医疗费用，现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2012年6月长宁区周家侨、华阳、新华三家社区卫生服务中心的90名全科医生，对其进行慢性肾脏病的培训并予以先后两次问卷调查，年龄29～59岁；工作年限2～31年，最低学历水平为大专，最高学历为本科，职称为全科住院医师、主治医师、副主任医师。

1.2 研究方法 随机选取长宁区的周家侨、华阳、新华三家社区卫生服务中心的90名医生，对其进行第1次问卷调查，然后以多种形式（上课、查房、咨询等）

到长宁区各社区进行慢性肾脏病相关知识推广和培训，1年后予以进行第2次问卷调查，收回问卷时采取单独匿名问卷方法。要求调查对象单独完成所有问卷项目。

1.3 调查项目 社区医生对慢性肾脏病的知晓情况以问卷形式，并采用百分制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 推广前后社区医生对慢性肾脏病知晓情况的比较 推广前<60分者31名（34.44%），平均分数为（49.50±6.69）分，60～89分者59名（65.56%），平均分数为（70.92±8.61）分，≥90分者0名。推广后<60分者1名（1.11%），平均分数为（50.00±0.00）分，60～89分者74名（82.22%），平均分数为（78.49±6.89）分，≥90分者15名（16.67%），平均分数为（92.13±2.33）分。推广后的平均分数（80.44±8.74）分明显高于推广前的（64.04±12.89）分，且推广后各分数段人数均明显多于推广前，差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 推广前后社区医生对疑似肾损害患者的处置措施比较 接受调查的90名社区医生中对疑似肾损害患者会予以不同处置措施：尿检、肾功能检查、建议专科就诊、其他。推广后社区医生给予尿检、肾功能检查、建议专科就诊、其他等处置措施的人数均明显多于推广前，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

表1 推广前后社区医生对疑似肾损害患者的处置措施比较 名（%）

2.3 推广前后社区医生评估肾功能最常用指标选择的比较 接受调查的90名社区医生中评估肾功能的最常用指标的选择：血肌酐、尿素、内生肌酐清除情况、估计肾小球滤过问题。推广后社区医生选择血肌酐、尿素、内生肌酐清除情况、估计肾小球滤过问题等评估指标的人数均明显多于推广前，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 推广前后社区医生评估肾功能最常用指标选择的比较 名（%）

3 讨论

近年来，全球范围内已经广泛开展CKD流行病学研究工作，为防治CKD提供了有效的治疗基础[3-6]。目前的调查研究多集中在CKD发病率及公众对CKD知晓情况等方面，对社区医生的CKD知识推广调查报道较少[7-8]。一般认为，社区是控制慢性非传染性疾病的主战场[9]。目前在社区代谢综合征等患者采取针对性的健康管理措施，取得了较好的控制效果[10]。那么如何提高社区卫生中心医师对CKD的认知能力，笔者根据慢性肾脏病的诊断要点，对上海长宁区区域范围内三家社区卫生中心的医生进行推广前后的调查。

本调查显示，在推广前对慢性肾脏病知识能达到90分者0名，而<60分者31名（34.44%），推广后<60分者1名（1.11%），60～89分者74名（82.22%），≥90分者15名（16.67%），较推广前明显增多，推广前后的差异均有统计学意义（P<0.01）。说明通过此次推广对社区医生的慢性肾脏病知识有所提高。本调查结果同时显示社区医生不了解那些药物会引起肾损害，也不知道血尿分肾性、非肾性。有的医生认为有肾病理改变才是肾脏损伤的标志，对于初诊的高血压、糖尿病只给予对症治疗，未及时检查尿常规和肾功能，以至于不能早期发现具有危险因素患者肾功能损害，不能及早保护肾功能，造成极大危害。

本调查显示，在推广前社区医生中对于疑似肾损害的患者有5.56%医生的医生既未予查肾功能，也未建议该患者至肾科就诊，仅仅患者门诊随访，很可能导致患者的漏诊，但推广后提出予以尿检的医生明显增多，并且目前在长宁区社区医院已开展微量蛋白尿的检查项目。通过此次推广，有很多医生表示对于慢性肾脏病的高危人群今后在监测血压、血糖将重视尿检和肾功能的随访，必要时和高血压、糖尿病一样转专科就诊。

2010年朱有福[11]对中山市古镇镇麒麟社区成年人群调查中发现，患者本身对肾脏损害的认知率为肾功能损害最高，CKD最低。而社区医院医生缺乏CKD早期诊断知识、对CKD相关知识了解不够、肾脏病科医生对普及CKD知识投入不够、肾脏病科医生与社区医院及缺乏交流是造成我国非肾脏病科临床医生CKD低知晓率、低早期诊断率、低治疗率的重要原因。在此次调查中，笔者还发现有极少数的医生采用尿素来评估肾功能，推广后发现大多的医生（66.67%）仍习惯用血肌酐作为评估肾功能的最常用的指标，而且评估肾功能的方法选择推广前后比较差异有统计意义（P<0.01）。但总体感觉社区医师对血液检验运用比较自如，这可能与检验室予以医生直观的报告有关，很多医生表示在培训推广时认为估计肾小球滤过率在临床使用中需计算，不方便。通过现场培训和指导并且给予社区医师计算卡和可以在智能手机中安装的计算软件，使得社区医师能很方便知道患者的估计肾小球滤过率，能够进一步提高对估计肾功能状态的认识。笔者相信随着各种计算软件的开发在工作中逐渐普及应用或与检验科联合，运用达成共识的运算公式将结果（估计肾小球滤过率）呈现在报告单中，那么社区医生对慢性肾脏病的重视这种情况肯定会逐步提高。

李道婷等[12]对杭州长庆潮鸣社区参加体检的15 662名成人进行慢性肾脏病问卷调查中得出知晓率30.84%，较以往多次调查有所提高，可能与近年来包括“世界肾脏日”等活动的宣传、科普工作有关。笔者也通过此次研究促进了与社区医生互相交流学习。通过先后两次调查问卷，引起了社区医生对肾功能状态估计的了解和掌握，同时也给予相关知识更新的渠道，加强交流。只有使社区医生充分了解CKD相关知识，才能提高CKD知晓率，做到早发现、早治疗，减少患者及社会负担。

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[12]李道婷，陈明道，蔡鸿鹏，等.社区体检成人慢性肾脏病患病率及相关因素调查[J].浙江预防医学，2013，25（8）：23-25.