高同型半胱氨酸血症与颈动脉粥样硬化对老年急性脑梗死影响的研究

李宇 杨萍 萨丽波

同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）被认为是蛋氨酸代谢过程中的一个中间产物，许多研究证实，高Hcy血症患者可早期出现动脉粥样硬化改变，是急性脑梗死发生的危险因素之一[1]。老年人是发生脑梗死的主要易患人群，脑梗死的主要病理基础是动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）。因此，防治动脉粥样硬化是减少脑梗死发生的关键环节。目前已经证明高血压、高血脂、糖尿病及年龄因素是引起AS的主要危险因素。而本研究主要探讨老年急性脑梗死患者血清Hcy与颈动脉粥样硬化（CAA）程度之间的关系，为老年人动脉粥样硬化性脑梗死的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年1月在本院住院的急性脑梗死患者80例，男43例，女37例，年龄60～84岁，平均（71.32±10.41）岁。所有患者均为急性发病，均符合《中国脑血管病防治指南》诊断标准，并经头颅CT或MRI证实，均除外心源性脑栓塞、急性感染、肝肾功能不全、严重营养不良、甲状腺功能异常、肿瘤及精神疾病病史，服用影响Hcy药物，如维生素B12（VitB12）、叶酸等。根据IMT值、斑块情况、内径狭窄程度及血流速度（PSV），将患者分为四组：A组：IMT<1.0 mm，内膜无明显斑块形成，PSV<125 cm/s；B组：IMT≥1.0 mm，斑块向管腔内突出，局部隆起、增厚，狭窄率<30%，PSV<125 cm/s；C组：斑块明显增大，狭窄率31%～60%，PSV<125 cm/s。D组：狭窄率>60%，PSV>125 cm/s。各组患者的性别、年龄、高血压、高血脂及糖尿病病史等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 颈动脉超声检查 应用美国GE公司生产的彩色多普勒超声仪，检测患者两侧的颈总动脉及颈内动脉。检查颈动脉内膜-中层厚度（IMT）、斑块大小、狭窄程度及PSV。

1.2.2 Hcy的检测 Hcy测定采用荧光偏振免疫分析法（FPLA），使用美国Abbott公司生产的免疫分析系统及配套试剂。清晨空腹抽取肘静脉血3～5 mL，立即送检。血清Hcy正常值设为5～15 μmol/L。

1.2.3 一般情况及其他血生化的检测 所有患者入院后详细询问病史，进行体格检查，测量血压。采用瑞士Roche公司全自动生化分析仪测定血脂、血糖、叶酸及VitB12。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.5统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，对Hcy水平与叶酸、VitB12及其他危险因素之间进行Person相关性分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间Hcy、叶酸及VitB12水平的比较 随着CAA程度的加重，Hcy水平随之增高。Hcy在A、B、C、D各组间两两比较差异均有统计学意义（P<0.05）；叶酸、VitB12水平随着CAA程度的加重有下降趋势，仅在A组与D组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 Hcy水平与叶酸、VitB12及其他危险因素的相关性分析 血清Hcy水平与叶酸、VitB12水平呈负相关（r=-0.328、-0.442，P<0.05），见表3。

表2 各组间Hcy、叶酸、VitB12水平比较

表3 Hcy水平与叶酸、VitB12及其他危险因素之间的相关性分析

3 讨论

近年来，高Hcy与动脉粥样硬化性脑梗死之间的关系日益成为研究的热点。有研究表明CAA是一种炎性疾病，是脑梗死的重要病理基础[2]。在CAA发展的过程当中，颈动脉最先受累，而IMT是颈动脉早期粥样硬化的标志，并且通过超声可以直接检测IMT，这已得到病理学的证实[3]。因此，本实验以超声检查来划分颈CAA的病变程度，并研究其与Hcy的关系。

目前，高Hcy已经成为CAA的新危险因素之一。Hcy是含硫氨基酸，是一种非必需氨基酸，来源于蛋氨酸的中间代谢产物，在体内以VitB6为辅助因子在胱硫醚合成酶的催化下，通过与丝氨酸结合成胱硫醚，在胱硫醚酶催化下分解为胱氨酸和丁酮酸；或者以VitB12为辅因子在5-甲基四氢叶酸同型半胱氨酸甲基转移酶催化下，再甲基化形成蛋氨酸[4]。上述代谢途径一旦发生障碍，Hcy水平就可能升高。血Hcy亦受年龄、性别等因素的影响，本研究各组患者在年龄和性别构成比方面无明显差异，可以进行比较。而大量的研究表明，高Hcy血症与CAA的严重程度密切相关[5-8]。本研究结果显示高Hcy血症与CAA程度成正比。随着CAA严重程度的加重，Hcy水平明显升高，A、B、C组和D组之间比较差异均有统计学意义（P<0.05），与国内外文献[9-12]报道一致。然而，血Hcy水平升高引起脉粥样硬化及脑梗死的具体机制尚不完全清楚。Werstuck等[13]研究证实，Hcy可能刺激单核细胞和血管内皮细胞释放单核细胞趋化蛋白，促进其附着于血管内皮细胞，并在内皮下积聚，使脂肪斑块形成。Zinellu等[14]则认为Hcy在氧自由基介导下，通过氧化应激反应，促进动脉壁上低密度脂蛋白的氧化，抑制血管内皮细胞的修复功能，最终损伤血管内皮细胞。Derrick等[15]研究表明，血Hcy水平升高促使血浆细胞凋亡蛋白酶水平增高，同时导致肝内脂质过氧化作用增强，通过氧化应激机制促进血管内皮细胞凋亡。损伤血管内皮及脂质代谢异常均可促进动脉硬化，除此之外，还有研究表明还存在其他的因素参与了内皮损伤和CAA形成的过程[16]。因此，高Hcy血症导致动脉粥样硬化的发生发展是一个综合因素的结果，既包括对血管内皮的直接或间接损伤，也包括对脑血管功能调节的损伤，这些因素共同促进了动脉粥样硬化和脑梗死的发生发展。

Hcy同时受饮食与营养因素的影响，叶酸和VitB12是Hcy代谢的辅助因子，可以帮助Hcy转变为蛋氨酸，如果这些维生素缺乏，则可能引起半胱氨酸代谢障碍，而导致血浆Hcy水平升高。Wang等[17]发现补充叶酸和VitB12可使高Hcy血症的人群发生脑梗死的风险下降18%。因此，合理补充VitB12和叶酸，可以有效降低Hcy水平，达到治疗和预防脑梗死的目的。本研究发现，血清叶酸和VitB12水平与CAA程度成反比，随着CAA程度加重而降低，A、D组比较差异有统计学意义（P<0.05）。虽然A组与B、C组之间无统计学意义，但其降低趋势也很明显，进一步证实合理补充VitB12和叶酸的正确性。血清叶酸和VitB12水平虽然从A到D组逐渐下降，但多在参考范围内，因此血清叶酸和VitB12水平的参考值范围应该有待进一步研究。本研究结果还进一步显示，血清Hcy水平与其他致动脉粥样硬化危险因素如血压、血脂、空腹血糖均无显著相关性（P>0.05），说明高同型半光氨酸是CAA形成的独立危险因素，这与国内外文献[18-19]报道一致。

综上所述，高Hcy血症与颈动脉粥样硬化程度密切相关，是脑梗死发生的独立危险因素。动态观察老年急性脑梗死患者血Hcy的水平变化对脑梗死的预防和治疗有重要的临床指导意义。

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