磺达肝癸钠治疗合并肾功能不全的急性冠状动脉综合征的安全性研究

陈红光

急性冠状动脉综合征(ACS)是临床中比较常见的心血管疾病, 发病迅速, 病情危急, 极易发生猝死［1］。它包含了ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMD)以及不稳定性心绞痛, 主要的发病机理是冠状动脉粥样斑块不稳定, 从而破裂诱发血栓的形成, 致使冠状动脉完全甚至不完全的闭塞。因此, 抗凝、抗血小板和溶栓治疗成为急性冠状动脉综合征的重要防治方案, 尤其抗凝急性冠状动脉综合征的基础治疗。但随着血栓事件的发生减少,各种出血事件的发生却大大增加, 其中合并肾功能不全患者的出血风险要更大, 因此, 抗凝药物的选择及合理应用具有非常重要的临床意义。本研究旨在探讨磺达肝癸钠治疗合并肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年3月～2012年9月在本院心血管内科治疗的急性冠状动脉综合征患者136例, 诊断均符合WHO, 急性冠状动脉综合征的诊断标准, 随机分为对照组(n=67)和治疗组(n=69)。其中男性66例, 女性70例；年龄41～82岁, 平均(62.7±10.2)岁。同时所有患者的肾小球滤过率(GFR)均在15～90 ml/min之间［2］。排除标准：①对磺达肝癸钠、依诺肝素钠过敏者；②存在抗凝治疗禁忌证：包括活动性溃疡、活动性出血、急性细菌性心内膜炎、过去3个月内有卒中史、糖尿病视网膜病变、严重贫血、血小板减少、恶性肿瘤、怀孕或哺乳、肌酐清除率<20 ml/min, 严重肝功能不全。所有入选者均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后均接受阿司匹林、氯吡格雷、他汀类、静脉应用硝酸酯类、β受体阻滞剂等常规基础药物治疗。治疗组应用磺达肝癸钠(商品名：安卓, 葛兰素史克投资有限公司提供)2.5 mg皮下注射, 1次/d, 对照组应用低分子肝素(商品名：伊诺肝素, 赛诺菲杭州有限公司提供)0.4 ml皮下注射, 每12小时1次, 连用7 d。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗后7 d和30 d后严重出血和轻度出血的发生情况, 其中严重出血包括颅内出血、消化道出血等, 轻度出血包括注射部位皮下瘀斑、鼻出血、牙龈出血、肉眼血尿、便潜血等。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验, 计数资料的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗7 d后, 治疗组与对照组严重出血的发生例数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。但轻度出血的发生例数均较对照组明显减少, 差异有统计学意义(P<0.05)。治疗30 d后,严重出血及轻度出血发生例数均较对照组明显减少, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后出血事件发生情况比较(±s)

表1 两组治疗后出血事件发生情况比较(±s)

时间 组别 例数 严重出血事件 轻度出血事件治疗7后 治疗组 69 1 3对照组 67 2 9 χ2 0.428 0.691 P 0.851 0.032治疗30 d后 治疗组 69 1 6对照组 67 4 12 χ2 0.596 0.741 P 0.041 0.033

3 讨论

随着经济的发展和人民生活水平的提高, 冠心病(coronary artery diseases, CAD)已成为危害我国人民身体健康的常见病和多发病。冠心病的死因主要是急性冠状动脉综合征, 虽然抗血小板及抗凝药物的治疗能够降低急性冠状动脉综合征的死亡率, 但也带来了出血的风险。GRACE研究发现,发生大出血事件的急性冠状动脉综合征患者院内病死率显著高于未发生出血事件者, 出血与死亡、心肌梗死及卒中的发生密切相关, 并影响患者的远期预后, 尤其合并肾功能不全的患者出血的风险将大大增加。因此, 临床上迫切需要一种保证对急性冠状动脉综合征的良好疗效和相对较高的安全性的新型抗凝药物。抗凝药物过去常以低分子肝素钙较为常用,新型抗凝药物磺达肝葵钠是一种纯化学合成的戊聚糖钠甲基衍生物, 是一种高选择性的Xa因子抑制剂, 出血不良反应少, 与血小板无相互作用, 治疗中无需监测血小板。相对低分子肝素钙具有以下几点优势［3］：①通过选择性与抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合, 使ATⅢ对因子Xa中和活性增强大约300倍,抑制凝血酶的形成和血栓的增大；②磺达肝癸钠对Xa因子的高度抑制可以减少但不完全阻止凝血酶的生成, 防止过度抗凝；③磺达肝癸钠对抗凝血酶Ⅱa因子无作用, 对外源性凝血途径亦无抑制作用, 因此出血等不良反应较少；④应用中无需监测活化部分凝血酶原时间(APTT)和凝血酶原时间(PT)；⑤磺达肝癸钠完全为化学合成, 不含来源于动物的成分, 从而减少了变态反应的发生；⑥磺达肝癸钠半衰期为17 h, 有效作用时间可维持24 h, 因此只需每日1次给药；⑦此外,该药对CY450酶无影响, 因此可以减少药物之间的相互作用。

目前, 关于伴有肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者应用磺达肝癸钠安全性的文献很少。本研究结果显示, 应用磺达肝癸钠后, 两组间出血事件的发生率比较存在显著性的差异, 说明并发肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者应用磺达肝癸钠后出血风险明显减少, 肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者对磺达肝癸钠有很好的耐受性, 与低分子肝素相比, 磺达肝癸钠的临床获益更大。但本实验样本量太少,而且所收集的病例中未包含肾小球滤过率严重下降的患者,因此, 伴有肾功能不全的急性冠状动脉综合征患者应用磺达肝癸钠的安全性及疗效仍有待进一步大样本分析。

［1］Pham PA, Pham PT, Pham PC, et al.Implications of bleeding in acutecoronary syndrome and percutaneous coronary intervention.VascularHealth and Risk Management, 2011,7(5):551-567.

［2］Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Comparison of fondaparinuxand enoxaparin in acute coronary syndromes.N Engl J Med,2006, 354(14): 1464-1476.

［3］Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, et al.Effects of fondaparinux onmortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevationmyocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial.JAMA, 2006,295(13):1519-1530.