鼻眼脑型毛霉菌1例典型病例并文献复习

王玉良 王 媛 陈金波 高晓飞 衣香明

1）滨州医学院附属医院神经内科 淄博 256603 2）山东淄博市临淄区人民医院干保科 淄博 256603

鼻眼脑型毛霉菌是一种神经内科少见疾病，急性起病，致死率极高，危害极大。本文对临床诊断的1例鼻眼脑型毛霉菌病患者的临床资料进行报道，并结合万方数据库收集的19例患者的临床资料，对该病的临床表现、诊断及治疗等方面进行总结、分析，以期提高对该病的临床认识，早诊断、早治疗，提高治愈率。

1 病例报告

患者男，28岁，社会无业人员，有纹身，因“多饮、呕吐10余天，意识障碍5d，加重1d”入院。患者10余天前无明显诱因出现多饮（具体饮水量不详），伴恶心、呕吐胃内容物多次，伴乏力少动，在当地医院末梢血糖为30mmol／L，予以控制血糖及止吐治疗1d后，呕吐较前明显好转，自动出院。5 d前患者逐渐出现意识改变，嗜睡，当时仍可正确回答问题，当地医院查尿酮体阳性，给予相应处理（具体不详）后，意识好转，可生活自理，但出现尿量减少及腹痛、腹泻，大便为黑色稀便，并在左眼内眦出现一红色瘀斑，伴发热，体温最高38.5℃，予以止血及抗感染治疗，大便转为黄色稀便，但瘀斑较前扩大到左眼睑及鼻部，左眼肿胀明显，1d前病情加重，出现双眼失明，并再次出现意识障碍，呼之可应，不能睁眼，为求进一步诊治，转入我院。患者既往右手有刀伤史，无输血史，否认高血压、糖尿病等疾病。入院体检：T 38.5℃，P 130次／min，R 26次／min，BP 135／90mmHg，神志恍惚，呼之可应，不能对答，痛刺激可定位，呼吸稍促，体检不合作。左侧眼周及鼻部大块黑色瘀斑（见图1A），部分水疱形成，瞳孔等大等圆，D＝3.5mm，对光反应消失，鼻唇沟对称，颈软，四肢肌力检查不合作，刺激后右侧肢体活动差，肌张力、腱反射可，双下肢巴宾斯基征（＋），感觉及共济运动等检查不合作。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心律齐，未闻及杂音，腹略膨隆，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。入院诊断：（1）意识障碍原因；（2）糖尿病并酮症酸中毒；（3）面部病变待诊。诊治过程：患者入院后完善血液检验：红细胞沉降率65mm／h（0～20mm／h），白细胞27.93×109／L（4～109／L），D－二聚体35.20mg／L FEU（0～0.7mg／LFEU），白蛋白24.5g／L，葡萄糖8.40mmol／L（3.9～6.1 mmoL／），尿素氮33.10mmol／L（3.9～7.1mmol／L），肌酐752μmol／L（0～132μmol／L），肌酸激酶842.2U／L（25～200 U／L），钾 3.06mmol／L（3.5～5.5mmol／L），酮 体 0.38 mmol／L（0.03～0.3mmol／L）。颅脑及肺部CT提示双侧额叶、左侧基底节区、岛叶见片状低密度影，左侧咽腔较厚，颅面部头皮软组织局部较厚（见图A、B、C、D）。副鼻窦炎，部分积液，双肺炎症，右肺纤维灶，双侧胸腔积液。完善腰穿脑脊液检查，脑脊液提示有核细胞数600×106个／L（＜10×106个／L），单核占10%，多核占90%，蛋白57.6mg／dL（15～45mg／dL），葡萄糖6.15mmol／L（2.8～5.4mmol／L），氯142.6mmol／L（110～128mmol／L）。请相关科室会诊，综合考虑：鼻眼脑型毛霉菌、糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、急性肾功能损害。予以控制血糖、抗感染、抗病毒、抗真菌及脱水降颅压、脑细胞保护剂及对症处理等治疗，患者面部病灶进行性加重，双眼球突出，球结膜水肿明显，眼睑大量分泌物黏着，鼻周及左眶周组织发黑变硬，可见散在的脓疱，鼻腔及左侧眼角可见血性渗液，共完善4次分泌物涂片，1次查见真菌孢子，2次可见酵母样真菌剂假菌丝，1次未查见真菌。患者病情进行性恶化，于入院11d后死亡。

图A：患者面部可见特征性黑色瘀斑，部分有黑色水疱形成，提示预后不良；B可见左侧鼻窦炎症性改变；C可见左侧面部肿胀；D可见双侧额叶低密度病灶

2 文献复习

2.1方法在万方数据库中，以“鼻脑型毛霉菌”为关键词进行搜索，截止至2013－07共收集到34篇文章，其中15篇资料较完整无重复文章，共报道19例病例，对其临床资料进行汇总分析。

2.2结果20例患者，发病18～77岁，平均（48.3±16.48）岁，男12例，女8例，糖尿病17例（85%），合并酮症酸中毒11例（55%），肝硬化2例（10%），肾移植2例（10%），血液系统疾病2例（10%），过敏性紫癜1例（5%），临床表现以发热、头痛及伴面部特征性肿胀坏疽、突眼及视力下降为主，明确合并新发脑梗死4例（20%）；所有病例均经实验室涂片或病理检查发现毛霉菌，死亡14例（70%），治愈4例，2例未提及预后。

2.3结论鼻眼脑型毛霉菌是一种少见的严重的致死率很高的机会感染性疾病，糖尿病患者尤其是合并酮症酸中毒等免疫力低下患者仍是主要发病人群，该病从鼻腔发病，累及眼部及颅内，导致局部坏死及脑梗死，实验室涂片或病理检查可确诊，该病少见，神经内科医师对该病认识不足，病死率极高，颅内感染是预后不良的一项指标。

3 讨论

毛霉菌病系由毛霉菌引起的一种机会性严重感染，免疫力低下是致病的诱发因素，临床罕见且表现无特异性，神经内科医师相对少见，容易被漏诊、误诊，不少病例是在临终前甚至死后尸解时才被确诊，大多病情进展迅速，病死率高。20例患者均急性或亚急性起病，17例（85%）患者合并糖尿病，11例（55%）患者合并糖尿病性酮症酸中毒，糖尿病及合并酮症酸中毒仍是是毛霉菌病最常见的危险因素［1］，其次可见于肝肾功能低下（4例）、血液疾病（2例）及过敏性紫癜（1例）等应用激素及其他免疫抑制剂的患者。既往研究表明，糖尿病酮症酸中毒患者的血清、酸中毒、酮体、高血糖和血清pH值低下等均为毛霉菌在体内生长、繁殖提供了良好的条件［2－4］。我们诊断的1例患者既往长期有糖尿病，未规律控制，此次发病前有明确的糖尿病酮症酸中毒病史，具备患该病的基础条件。

本病通常首先累及鼻腔，后逐渐感染眼及颅内。本次收集的20例患者均诊断鼻眼脑型毛霉菌病，多先有视力障碍，后有头痛及意识障碍等颅内病变的临床表现，考虑可能是鼻毛霉菌沿眼动脉感染颅内动脉有关；本病例组只有4例（20%）患者影像学明确提到颅内新发脑梗死病灶，可能与部分患者急性起病且病情较重，未能及时完善颅脑影像学检查有关。我们发现的患者有典型的毛霉菌皮肤感染的临床表现，颅脑CT提示以双侧额叶为著的包括基底节区的低密度病灶，影像学考虑诊断脑梗死，考虑可能与毛霉菌极强的侵犯力有关，菌丝极易侵犯周围的血管，导致皮肤、黏膜、肌肉、神经、眼球或脑组织，都会迅速形成黑色坏死性病灶，对宿主造成致命的损害，也使得药物不能到达病变组织而导致治疗失败［5］。目前该病的诊断主要依靠临床表现及病理和涂片找到菌丝，该例患者有典型的临床表现，尤其是典型的皮肤改变，为临床诊断提供很好的依据，也预示患者预后不佳［6］。本例患者破损皮肤的分泌物中也检出了真菌，为该病诊断提供了实验室依据，综合患者临床及实验室检查结果，我们临床诊断该患者为鼻眼脑型毛霉菌病。

鼻眼脑型毛霉菌病病死率高，早期诊断、早期治疗是关键：（1）首先应积极治疗糖尿病，纠正酸中毒，提高患者的抵抗力。（2）两性霉素是惟一被证明具有临床疗效的药物。（3）清创术对毛霉菌病具一定疗效，对病变局限于外周者疗效显著，但对病变已经累及中枢神经系统的疗效较差。20例患者中治愈4例，分析发现这4例患者均处于疾病的Ⅰ、Ⅱ期［7］，并且采取综合治疗措施，预后好，与文献报道相符［8］。而4例明确颅内病变的患者均死亡，提示颅内感染仍是预后不良的一项预测指标［9］。我们的病例在入院48h内就已经予以抗真菌治疗，但仍未能挽救患者生命。

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