子宫肉瘤的超声表现及误诊分析

李水平+游丽霞

[摘要] 目的 探讨子宫肉瘤的超声表现及误诊原因，以提高其术前诊断率。 方法 回顾性分析经手术病理证实为子宫肉瘤10例患者的超声表现。 结果 10例子宫肉瘤患者中，术前超声误诊为子宫肌瘤6例，子宫肌腺症1例，卵巢肿瘤1例，子宫内膜癌2例。结论 子宫肉瘤声像图缺乏特异性，超声误诊率高。

[关键词] 子宫肉瘤；误诊；超声表现；鉴别诊断

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）30-0037-03

子宫肉瘤占妇科肿瘤的1%～3%，是临床少见的恶性肿瘤[1]。子宫肉瘤组织学上是一种由子宫内膜间质、平滑肌或结缔组织构成的混合来源恶性肿瘤。目前多普勒超声被认为是临床上子宫肉瘤的首选筛查方法[2]。子宫肉瘤在声像图上极易与子宫肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜癌、子宫内膜息肉及附件肿瘤等相混淆，以致误诊。本文旨在通过回顾性分析其超声图像表现，分析总结超声误诊的原因，以提高其术前诊断率。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2007年10月～2012年8月经我院手术病理证实为子宫肉瘤患者10例，年龄20～65岁，平均（48±12）岁。就诊的主要原因： 4例患者因绝经后阴道不规则出血或流水伴异味就诊；2例因体检发现子宫肌瘤就诊及复诊；2例因月经不规律，经期延长就诊；另2例因下腹隐痛伴腹胀就诊。

1.2 方法

使用Philips IU22、IE33彩色多普勒超声仪，经腹凸阵探头频率3～5 MHz，经阴道探头频率5.0～7.5 MHz，检查子宫形态、大小、肌层回声、内膜、双附件及周围组织情况，重点观察病灶的部位、数目、边界、形态及回声特点，病灶与周边的关系。彩色多普勒显示病灶内部及周边的血流情况，周边组织的供血情况。

2 结果

10例子宫肉瘤的声像图表现为：病灶位于肌层者5例，表现为子宫壁内实性低回声3例，囊实混合性回声2例，5例病灶彩色多普勒超声检查均见丰富血流信号，超声误诊为子宫肌瘤及子宫肌瘤变性（封三图3）；病灶位于宫腔者4例，表现为突入宫腔内中低回声，其中2例与子宫肌层无明确分界，血流信号丰富，超声误诊为子宫肌瘤及子宫肌腺症，1例沿宫腔向下达宫颈，与宫颈分界不清，另1例完全位于宫腔，均血流信号丰富并见低阻动脉频谱，超声均误诊为子宫内膜癌（封三图4）； 1例病灶巨大，位于腹盆腔，上至剑突，左右界达腋中线，下达耻骨上方，呈囊实性伴腹盆腔积液，超声诊断为腹盆腔内巨大囊实性占位伴大量腹水，卵巢恶性肿瘤可能性大。10例患者的年龄、临床及声像图表现、误诊结果、病理诊断等见表1。

3 讨论

子宫肉瘤少见，多见于围绝经期妇女，发病率低但恶性程度高，子宫肉瘤仅占子宫恶性肿瘤的2%～4%。临床常见的组织学类型按发病率高低依次为[1]：子宫平滑肌肉瘤（LMS），占肉瘤的50%，可原发于子宫平滑肌纤维或血管壁平滑肌，也可继发于子宫平滑肌瘤，约2/3来源于子宫平滑肌瘤的恶变；恶性苗勒氏管混合瘤（MMMT）占40%，来源于残留的胚胎细胞或间质细胞化生，含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤；子宫内膜间质肉瘤（ESS）很少见，占肉瘤的10%，来自子宫内膜间质细胞，起源于子宫内膜功能层，又分低度恶性间质肉瘤（LGESS）和高度恶性间质肉瘤（HGESS）[2]。

子宫肉瘤复发率高，侵袭性强，易出现早期转移，预后差，故早期诊断和治疗尤为重要。其预后与病理类型、累及范围、是否血管转移等因素相关[3，4]：子宫平滑肌肉瘤5年存活率相对较高；累及范围越广，预后越差；出现血管转移者预后差；原发性子宫平滑肌肉瘤较继发性平滑肌肉瘤预后更差；核分裂相多者恶性程度高，预后越差，核分裂相的数字是决定预后的重要数字；绝经后预后比绝经前差，原因是发现阴道出血才就诊，分期更晚。

本组10病例的主要声像图归纳如下[5]：①子宫体积增大，形态不规则。②肿块包膜可清晰，也可与肌层分界不清。③肿块内部一般为中低不均回声，也可由旋涡状结构的消失及出现液性区呈囊实混合性回声。④肿块大多数位于肌壁间，也有一部分突出于宫腔内，个别位于浆膜下或脱入宫颈甚至阴道内。⑤子宫肉瘤血流丰富，周边大于内部，并在肿块周边与内部有新生血管形成，血管形态不规则，血流方向紊乱，并具有特征性的镶嵌样血流，频谱方面，病灶内可探及高速低阻动脉频谱[6]。

通过本组10例漏诊及误诊患者及查阅大量相关文献得知子宫肉瘤不但超声容易误诊或漏诊，也是临床容易误诊的妇科恶性肿瘤之一。因其缺乏特异性临床表现及辅助检查方法，同时缺乏特异性肿瘤标记物跟踪，早期诊断困难，易误诊。其原因主要为：①本病发病率低，声像表现多样，超声医师对本病缺乏认识，经验不足，警惕性不高，病史分析不够详细，常以惯性思维考虑，误诊为子宫肌瘤，导致临床施以不恰当的手术治疗，因而增加了再次手术或复发的机会。②迄今为止，子宫肉瘤缺乏确定性的影像学检查。由于子宫肉瘤与子宫肌瘤有组织相关性，因而从大量的子宫肌瘤中分辨出子宫肉瘤极为困难。③有文献报道，术前可对可疑子宫肉瘤患者行CT、MRI等影像学检查有一定意义。但本组病例中10例患者术前均未行CT、MRI检查。今后在处理疑似子宫肉瘤病例时应将这些影像学检查考虑在内。④临床过分依赖辅助检查，忽略病史及患者临床表现，造成误诊。⑤诊断性刮宫或活检的局限性：文献报道不同组织类型的子宫肉瘤患者的诊刮阳性率相差很大，当病变未累及宫腔或取材表浅，往往造成漏刮，从而导致误诊。⑥冰冻病理的局限性：由于子宫肉瘤组织存在生物学差异和多样性的存在，良恶性病变的生长方式存在部分重叠，甚至在病理上也有一定鉴别难度。迄今为止，鉴别子宫平滑肌肿瘤良、恶性尚无一个绝对标准。术中冰冻要立即做出良恶性判断更是困难，也因此导致一些患者失去最佳的手术时机[7]。

本病应与以下妇科疾病鉴别：（1）子宫肌瘤：子宫肌瘤是女性最常见的肿瘤，确切原因不明，常于体检偶然发现，其症状与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤变性关系密切。最常见症状是月经改变，腹部扪及肿块、白带增多、腹痛、贫血等。典型的子宫肌瘤边界清晰，呈瘤样效应，表面光滑，见假包膜回声，内部可呈等回声、低回声、强回声或混合不均质回声。典型者内部呈漩涡状，彩色多普勒显示子宫肌瘤周边血流环状或半环状[8]。当瘤体过大，血供不足时，肌瘤失去原有的典型结构发生变性，如玻璃样变、囊性变、黏液样变、红色变、钙化、脂肪变性等。所以体积较大的子宫肌瘤发生变性或坏死与子宫肉瘤坏死液化或癌肉瘤鉴别非常困难，文献报道子宫肉瘤中液化坏死的发生率超过50%，明显高于子宫肌瘤，且其坏死范围更大[9，10]。良、恶性病变血流分布及血流形态特点与它们的生物学特点相关。子宫肉瘤恶性程度高，超声成像中显示丰富的周边及内部血流信号，而子宫肌瘤血流信号相对较少，呈星状、条状或网状。并且应结合病史，前者生长缓慢，后者生长较快，最终确诊需要依靠病理诊断。（2）子宫腺肌症：是子宫内膜侵入肌层的一种妇科常见疾病，又称内在性子宫内膜异位症。多见于31～47岁经产妇，有进行性痛经史，目前病因不详，但经临床研究发现有两种因素导致，如创伤和内分泌失调。超声表现子宫呈球形增大，肌层回声弥漫性或局灶性改变，可伴小囊性回声后方增强，经阴道检查能同时显示伴随其他部位的异位病灶，同时伴有血清CA125轻度升高，结合病史及其他检查不难鉴别[11]。（3）子宫内膜癌：女性子宫内膜如果长期受到雌激素的持续作用，会导致腺性囊性增生、腺瘤样增生而最终形成子宫内膜癌。该病多发生于绝经后妇女，早期临床表现不明显，伴以不规则子宫出血、阴道排液以及白带增多等。声像图表现为内膜不规则增厚，回声增强、不均或表现为宫腔内肿瘤，与子宫肌层分界不清[12]。内膜癌肿瘤体积一般较小，呈中等回声，子宫肉瘤肿瘤一般体积较大，回声偏低。临床可通过分段诊刮病理检查进行鉴别诊断。（4）卵巢肿瘤：一般情况下子宫肉瘤与卵巢肿瘤由于各自具有不同的临床症状和体征，声像图病灶部位不同，相对容易鉴别。仅在某些特定情况下，如巨大子宫肉瘤浸润整个子宫及其周边组织，无法分辨子宫、卵巢及其周边结构时难以鉴别。此外，一些附件性索间质肿瘤如纤维瘤、卵泡膜细胞瘤因瘤体过大难以判断其肿物边界及起源，给超声检查者鉴别诊断带来不少困扰。附件恶性肿瘤如内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性腺癌和黏液性腺癌超声表现为囊实性肿物，实质边界不清晰，内探及丰富血流信号。此时与子宫肉瘤坏死液化伴血供丰富等难鉴别。据文献报道经阴道超声造影可较好地显示附件肿块的血管形态，微血管血流灌注情况，对鉴别附件肿物的良、恶性，联合经腹检查判断其血管来源等等为鉴别诊断带来重要的应用价值。endprint

综上所述，围绝经期妇女出现不规则阴道流血、流水，或子宫肌瘤迅速增大或发现子宫肌层、宫腔或宫颈内肿物，声像图表现边界不清，内回声均匀或杂乱不均，伴血供丰富低阻血流者，应高度警惕子宫肉瘤的可能，可提示临床进一步检查。

[参考文献]

[1] 仲丽美，姜晓晶. 子宫肉瘤的临床研究新进展[J]. 中国现代医生，2013，51（17）：26-28，34.

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[8] 李蕊，张玉，刘静华，等. 子宫肌瘤的超声诊断与误诊分析[J]. 中国当代医药，2013，20（36）：114-115.

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[12] 张晓燕. 超声评价子宫内膜癌肌层浸润深度及进展[J]. 中国医学影像技术，2010，26（12）：2392-2394.

（收稿日期：2014-03-17）endprint

综上所述，围绝经期妇女出现不规则阴道流血、流水，或子宫肌瘤迅速增大或发现子宫肌层、宫腔或宫颈内肿物，声像图表现边界不清，内回声均匀或杂乱不均，伴血供丰富低阻血流者，应高度警惕子宫肉瘤的可能，可提示临床进一步检查。

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（收稿日期：2014-03-17）endprint

综上所述，围绝经期妇女出现不规则阴道流血、流水，或子宫肌瘤迅速增大或发现子宫肌层、宫腔或宫颈内肿物，声像图表现边界不清，内回声均匀或杂乱不均，伴血供丰富低阻血流者，应高度警惕子宫肉瘤的可能，可提示临床进一步检查。

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[12] 张晓燕. 超声评价子宫内膜癌肌层浸润深度及进展[J]. 中国医学影像技术，2010，26（12）：2392-2394.

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