光致变色蓝光滤过型IOL和蓝光滤过型黄色IOL对术眼对比敏感度影响的对比研究

毕伍牧 孙康 杜云 钟志伟

研究表明可见光中的蓝光部分具有视网膜光毒性，且随着波长的减少而增加，并认为环境光暴露可能与年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)有关［1］。随着年龄的增长，人的晶状体由于色氨酸氧化及蛋白质糖化，产生了越来越多的黄色基团，使得其对短波段可见光的通透性逐渐减少(波长在400～500 nm的紫光和蓝光)。白内障手术由于去除了具有保护作用的自身晶状体，若植入单纯紫外线阻断型人工晶状体(intraocular lens，IOL)，将导致大量可见光中短波段部分的紫光(400～440 nm)和蓝光(440～500 nm)到达视网膜。蓝光滤过型IOL可以减少白内障术后短波长光对视网膜的损伤，但考虑到蓝光可能对视觉和色觉有重要作用，Medennium公司开发了光致变色型IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，目的在于发挥明环境下的蓝光滤过作用，同时又保留了在暗环境中对视觉功能很重要的蓝光。这种新型的光致变色型蓝光滤过IOL于2007年应用于临床，其安全性和有效性仍待更多临床应用后进一步证实。本研究应用自身双眼对照法，通过双眼分别植入光致变色蓝光滤过型IOL和蓝光滤过型黄色IOL，对两者术后视觉效果进行对比研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年10月至2012年1月在我院确诊为双眼年龄相关性白内障并行白内障超声乳化联合IOL植入术的患者20例，男11例，女9例，年龄58～74(64±9)岁。规定右眼白内障超声乳化后植入光致变色型IOL，左眼植入黄色IOL。纳入标准:年龄50～80岁;双眼年龄相关性白内障患者，除白内障外无其他明显眼部疾病;角膜散光≤2.00 D;眼轴22～26 mm;无明显术中并发症;愿意并能够坚持随访;有临床试验所需的理解能力，并签订知情同意书。

1.2 手术方法 手术由同一位资深白内障超声乳化医师完成，行常规白内障超声乳化吸出联合IOL植入术。表面麻醉下行颞侧2.8 mm透明角膜切口(必要时增加1.5 mm辅助侧切口)，前房注入黏弹剂;连续环形撕囊，超声乳化吸出晶状体核，吸去皮质，抛光后囊膜;注入黏弹剂，囊袋内植入IOL，吸除黏弹剂，水密角膜切口。术后局部应用抗炎眼液治疗(妥布霉素地塞米松眼液，每天4次，双氯芬酸钠眼液，每天4次，共用3周)。所有患者在术后1周内行另外一侧眼手术，按试验设计要求右眼白内障超声乳化后植入光致变色型IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，左眼植入黄色IOL(Acrysof SN60AT)。

1.3 观察项目 术后1 d、1周常规检查远视力、屈光状态、矫正视力、眼压、眼底，术后3个月检查裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)，视力采用 Log-MAR视力表示，裂隙灯下IOL观察，应用光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)(Carl Zeiss Meditec.Inc)检查术后3个月双眼黄斑中央区视网膜纤维层的厚度;应用RM800(温州雷蒙光电科技有限公司)检测有眩光(20.0 cd·m-2)和无眩光状态下1.8 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1空间频率的对比敏感度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件行统计学分析，左右眼术后视力、不同空间频率对比敏感度的比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后视力、黄斑中央区视网膜纤维层厚度 术后视力、黄斑中央区视网膜纤维层厚度见表1。术后3个月左右眼 UCVA、BCVA差异均无统计学意义(均为P＞0.05)，黄斑中央区视网膜厚度差异也无统计学意义(P＞0.05)。术后裂隙灯眼前段观察:两组IOL均具有良好的居中性，随访3个月未见后囊膜混浊病例，植入 Matix 400的 20眼中有 9眼(45%)后囊膜存在不同程度皱褶，植入 SN60AT的20眼中仅2眼出现轻度的后囊膜皱褶。

表1 双眼术后3个月视力、黄斑中央区视网膜纤维层厚度比较Table 1 Comparison of visual acuity and macular fiber layer thickness of left and right eyes at postoperative 3 months

2.2 不同条件下双眼对比敏感度结果 无眩光及有眩光状态下左右眼在1.8 c·d-1、3.0 c·d-1、6.0 c·d-1、12.0 c·d-1、18.0 c·d-1空间频率的对比敏感度差异均无统计学意义(均为P＞0.05，见表2-表3)。

表2 左右眼无眩光状态下各空间频率对比敏感度比较Table 2 Comparison of contrast sensitivity under different spatial frequency without glare of left and right eyes

表3 左右眼有眩光状态下各空间频率对比敏感度比较Table 3 Comparison of contrast sensitivity under different spatial frequency with glare of left and right eyes

3 讨论

自蓝光滤过型IOL应用于临床以来，它所带来的有利和不利的方面一直存在着争议。可能有利的方面主要有保护视网膜，减少光损伤，预防AMD的发生与发展，改善人眼视觉对比敏感度，减少在明环境和中间视觉环境下的眩光;可能存在不利的一面主要是影响辨色能力，降低了暗环境下的对比敏感度，对患者的睡眠和昼夜节律产生影响等。考虑到蓝光可能对人的暗环境视觉和昼夜节律有重要作用，近年来Medennium公司开发了光致变色型 IOL(Matrix400 Aurium AcrylicTM)，2004 年 Sparrow 等［1］首先在体外和动物实验证实了光致变色IOL Ma-trix400的稳定性及良好的生物相容性，并证实了Matrix400体外及生物体内的紫外线致变色性和色变的可逆性。

在本研究中，植入光致变色型IOL Matix 400眼和植入黄色IOL SN60AT眼均获得良好的术后UCVA和BCVA。术后裂隙灯下观察显示IOL Matix 400在术眼中同样具有很好的居中性，随访期间均未发现后嚢膜混浊病例。研究中我们发现植入Matix 400的20眼中有9眼(45%)后囊膜存在不同程度皱褶，而植入SN60AT的20眼中仅2眼(10%)出现轻度的后囊膜皱褶，我们推测Matix 400组术后出现较多后囊膜皱褶可能与其聚偏氟乙烯材料袢(PVDF polyvinylidene fluoride)在囊袋内的顺应性有关。基于“无空间，无细胞”的概念，Matix 400组中较多后囊膜皱褶是否增加远期后发性白内障的发生率尚需进一步临床观察。

我们在术后3个月应用OCT检查双眼黄斑区视网膜纤维层的平均厚度，发现其差异无统计学意义。我们认为用此结果评估两种蓝光滤过型IOL对视网膜潜在的保护作用可能为时太早，延长随访期和增加病例数量是必要的。在以往的研究中，尽管在细胞培养和动物实验中证实蓝光滤过IOL有视网膜保护作用和预防AMD的作用［1，3-5］，但鲜有具有临床意义的证据。流行病学研究同样是困难的，因为通过回顾性评估累积的光暴露量是一件困难的事情，而且存在众多混淆因素，如饮食、全身疾病、眼部其他病变等，这些混淆因素都无法量化。

理论上，任何可见光的减少将影响光学成像质量，爱尔康公司的蓝光滤过型 Acrysof Natural IOL(SN60AT)不仅滤过了紫外线，还滤过了紫光、蓝光、少许绿光［6］。有研究通过对 IOL透光光谱分析认为+20 D Acrysof Natural IOL将使暗敏感度下降14%～25%［7-9］。Mainster等［10］研究认为蓝光对明环境下视觉对比敏感度的贡献为7%，在暗环境下对视敏感度的贡献为35%［10］。也就是说蓝光对暗环境下的视觉功能更重要。因而有人认为IOL滤过蓝光等短波长光可能降低视觉对比敏感度，尤其是暗视觉对比敏感度［8］，并得到临床研究支持［11-12］，但也有临床研究表明差异无统计学意义［13-15］;有研究认为蓝光滤过型 IOL能够减少眩光，提高对比敏感度［16-17］。Rodríguez-Galietero 等［18］研究认为糖尿病患者植入蓝光滤过型IOL术后明环境对比敏感度明显提高。本临床试验研究了有眩光状态下和无眩光状态下两种蓝光滤过型IOL的对比敏感度，结果显示两种状态下植入Matrix400 IOL眼和植入SN60AT眼的对比敏感度差异均无统计学意义。我们的结果与Wang等［19］的研究结果一致。有可能是因为 IOL眼在中高空间频率下的明视觉功能首先决定于500～600 nm波长的光，这些光比更长或更短的波长光能更好地聚焦于视网膜，而紫光和蓝光对中高空间频率的对比敏感度传递调节作用很小［20］。本研究说明光致变色型IOL与普通蓝光滤过型黄色IOL对人眼对比敏感度的影响相同，或这种影响差别即使有也很小，以至于不能被检查眼所察觉。

综上所述，本研究中双眼分别植入光致变色型IOL和蓝光滤过型黄色IOL，术后均具有较好的UCVA及BCVA，对术眼对比敏感度的影响无明显差异但对视网膜潜在保护作用的差异尚不能明确。

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