α-1受体拮抗剂患者瞳孔直径与Phaco术中虹膜松弛综合征的关系

孙冰 孙思勤 温跃春 吴章友

虹膜松弛综合征(intraoperative floppy iris syndrome，IFIS)是由 Chang等［1］于 2005 年首次报道，服用坦索洛辛的患者在白内障超声乳化吸出术时可能发生的三联征:松软的虹膜基质随正常的灌注流量而起伏、涌动;虹膜易突出并嵌顿于水密的切口;虽经术前充分的药物散瞳仍出现的术中进行性瞳孔缩小。坦索洛辛是临床上广泛应用的一种治疗慢性前列腺增生的高选择性的肾上腺素α-1A受体拮抗剂。近几年多项研究表明［2-4］，服用其他肾上腺素α1受体拮抗剂，如特拉唑嗪、多沙唑嗪也可能引起IFIS。目前对IFIS的发病机制尚不清楚。已有报道证实，服药持续时间、剂量以及停药时间间隔与IFIS 的发生及严重程度并无关联［1，5］，给 IFIS 的预见性带来困难。本文研究服用α-1受体阻滞剂患者散瞳后瞳孔直径的变化，及其与IFIS严重程度的关系，以期发现相关患者的瞳孔特征性改变，提高IFIS的预见性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有研究对象来自安徽省立医院2010年1月至2011年12月的住院患者。坦索洛辛组(A组)45例(51眼)，系服用坦索洛辛治疗前列腺增生患者，均为男性，年龄62～77岁;服用其他 α-1受体拮抗剂组(B组)42例(50眼)，系服用α-1受体拮抗剂治疗高血压伴前列腺增生患者，均为男性，年龄54～79岁;其中特拉唑嗪22例(26眼)，多沙唑嗪20 例(24 眼)，血压不超过 18.75/12.00 kPa;对照组为无服用α-1受体拮抗剂药物患者(C组)40例(40眼)，均为男性，年龄60～72岁。排除系统性疾病和重要脏器疾病，无坦索洛辛和其他α-1受体拮抗剂药物史患者。各组均无严重眼部疾病和手术史，晶状体核硬度为Ⅱ～Ⅳ级。各组患者均签署知情同意书，并报送安徽省立医院医学伦理委员会备案。

1.2 方法

1.2.1 测量散瞳前瞳孔直径 嘱患者注视指示光源，裂隙灯显微镜弥散法(放大倍数10倍)照明，由同一医师通过显微镜用Rosebaum瞳孔尺测量瞳孔水平直径，共3次，取平均值。

1.2.2 药物散瞳 复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每次1滴，间隔10 min，共3次。末次滴眼10 min后测量瞳孔直径，方法同前。

1.2.3 白内障手术 于测量瞳孔后立即手术。由同一手术熟练医师行白内障超声乳化及人工晶状体植入术。在11点至12点钟位间角膜缘做三阶梯切口，宽度约为2.8 mm。2点钟位处透明角膜做宽度1 mm的辅助切口。常规连续环形撕囊，水分离后行超声乳化，均植入折叠式后房型人工晶状体。超声乳化仪为 INFINITI(Alcon公司)，参数设置:能量(OZIL)0～100%，最大负压 280～350 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，抽吸速率 25～30 mL·min－1，灌注瓶高度90～100 cm。术中记录 IFIS的发生情况，并根据IFIS采取相应措施［6］。一旦IFIS任一特征出现，立即停止操作，前房内注射1∶2500肾上腺素稀释液，并以体积分数3%透明质酸和体积分数4%硫酸软骨素合剂(Viscoat)、10 g·L－1透明质酸钠(Provisc)形成软壳维持前房。同时适当调整超声乳化参数:最大负压 250 mmHg，抽吸速率 20～25 mL·min－1，灌注高度 80～85 cm。

1.2.4 IFIS评分标准［5］IFIS的三联征均未出现评分0分;出现任意1项特征评分1分，出现任意2项特征评分2分，均为不完全型;三种特征均出现为完全型，评分3分。

1.3 统计学方法 将各组数据输入SPSS 19.0软件进行分析，所得统计学数值以表示。各组之间散瞳前后直径和IFIS得分分别进行方差分析。A组和B组内发生IFIS者分别行散瞳前后直径、年龄、晶状体核硬度与IFIS得分的多元回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A 组散瞳前瞳孔直径为(2.37±0.42)mm，散瞳后直径为(5.43±1.72)mm;B组散瞳前瞳孔直径为(2.40±0.21)mm，散瞳后直径为(5.86±1.13)mm;C 组散瞳前瞳孔直径为(2.42±0.27)mm，散瞳后直径为(6.47±1.03)mm。3组间散瞳前瞳孔直径差异无统计学意义(P＞0.05)，散瞳后差异有统计学意义(F=5.505，P=0.009)，散瞳后瞳孔直径 A组最小，B组次之。

3组共141眼，出现IFIS三联征5眼，不完全IFIS有14眼。其中A组出现IFIS三联征4眼，不完全IFIS有9眼，IFIS评分为(0.53±0.14)分;B 组出现IFIS三联征1眼，不完全 IFIS有5眼，IFIS评分为(0.21±0.09)分;C组未出现任何 IFIS特征改变，IFIS评分为0分。3组间IFIS评分差异有显著统计学意义(F=22.28，P=0.000)。IFIS 均发生于水分离阶段。经过处理，大多数术眼瞳孔直径可达到6 mm，仅A组IFIS三联征2眼散瞳后直径小于5 mm，术中瞳孔小于3 mm，遂使用虹膜拉钩，术后角膜轻度水肿，虹膜部分萎缩，瞳孔欠圆;B组三联征1眼出现角膜水肿。3组其他各眼未见手术并发症发生，3眼角膜水肿于3 d后治愈，视力在0.5以上。

多元回归分析显示:A组发生IFIS者散瞳后直径(D)与IFIS得分(S)之间的线性回归方程为S=4.54－0.76 D(F=11.56，P=0.000;见图1)，A 组发生IFIS者的散瞳前瞳孔直径、年龄、晶状体核硬度与IFIS得分之间线性回归关系显示不相关(P＞0.05);B组发生IFIS者的散瞳前直径、散瞳后直径、年龄、晶状体核硬度与IFIS得分之间线性回归关系也显示不相关(P＞0.05)。

3 讨论

Figure 1 Regression analysis between postdilation pupil diameters and IFIS scores for IFIS cases in group A A组发生IFIS者散瞳后瞳孔直径与IFIS得分之间的回归分析

近年来，国际上众多研究表明，坦索洛辛等多种肾上腺素α1受体拮抗剂可能引起 IFIS;而与其他α1受体拮抗剂比较，服用坦索洛辛的患者在施行白内障超声乳化手术时 IFIS的发生率明显增加［3-4］。Chadha等［2］研究发现，坦索洛辛组有57%患者出现IFIS，其中半数以上为不完全型，非坦索洛辛组(包括其他α1受体拮抗剂和未服用者)仅1%出现IFIS;Srinivasan等［4］报道65例 α1受体拮抗剂患者白内障术中发生IFIS的有13例，其中18例坦索洛辛患者有10例发生IFIS(54%)。国内对IFIS的研究报道不多，白内障超声乳化手术中 IFIS发生率为2.00%(7 眼/348 眼)［7］或 3.23%(9 眼/279 眼)［8］，其中服用坦索洛辛者的 IFIS发生率为25%［7］。在本研究中，141眼中发生 IFIS为19眼(13.48%)，完全型IFIS为5眼(3.55%)，与上述研究结果接近;A组有13眼出现 IFIS(25.49%)，完全型 IFIS有4眼(7.84%)，B组有6眼发生 IFIS，C组没有 IFIS发生，三组间IFIS得分有显著性差异(P=0.000)。可见坦索洛辛和多沙唑嗪、特拉唑嗪均可能引起IFIS，服用坦索洛辛的患者IFIS的发生率和严重程度均大于其他α1受体拮抗剂和未服用者。研究发现，国内坦索洛辛服用者的IFIS发生率低于国外患者，其原因是否与人种差异所致虹膜组织结构有关，尚有待进一步研究。

目前认为，α-1受体拮抗剂可能破坏虹膜的瞳孔括约肌和开大肌的张力的动态平衡，导致虹膜开大肌废用性萎缩，对肾上腺素α受体激动剂产生抵抗，从而引起IFIS。同时已有证据表明 α-1A受体是家兔虹膜瞳孔开大肌的主要受体亚型，而人类与家兔具有同样的肾上腺素α-1受体分布［9-10］，因此坦索洛辛可能对瞳孔开大肌的显著抑制更易导致IFIS。研究中我们发现三组间散瞳后的瞳孔直径具有显著性差异，坦索洛辛组散瞳后直径最小，与其他研究结果类似［1，11］。因此可以推测坦索洛辛选择性抑制了瞳孔开大肌，影响了复方托吡卡胺的散瞳作用。IFIS增加了白内障手术的难度和并发症的发生。瞳孔进行性缩小影响手术视野，易导致术中悬韧带损伤、后囊膜破裂、虹膜色素脱落、损伤及出血。一旦发生IFIS，应酌情予以前房注射苯肾上腺素或肾上腺素稀释液;使用高黏性23 g·L－1透明质酸钠的软壳-超软壳技术;采用低灌注(灌注高度80～85 cm)、低抽吸率(20～25 mL·min－1)或低负压(≤250 mmHg);并根据情况应用虹膜拉钩或瞳孔扩张环等，有助于减少手术并发症。

预防IFIS的关键在于白内障术前应仔细询问患者α-1受体拮抗剂药物史及对侧眼手术史。停用相关药物对IFIS的发生有无作用尚存在不同意见，并且必须得到泌尿科和心血管医师的许可。因此如何提高IFIS的预见性是眼科医师关注的重点。本研究进行A组和B组组内发生IFIS者散瞳前瞳孔直径、散瞳后瞳孔直径、年龄、晶状体核硬度与IFIS得分的多元回归分析。A组的散瞳后瞳孔直径(D)与IFIS得分(S)之间具有回归关系:S=4.54－0.76 D(P＜0.01)。同时，发生IFIS完全三联征的5眼中有2眼散瞳后瞳孔直径均小于5 mm，术中瞳孔进一步缩小，应用肾上腺素无效。由此我们推测，坦索洛辛对药物散瞳的抑制作用存在个体差异性;抑制作用越强，散瞳后瞳孔直径越小，IFIS程度越严重。

白内障超声乳化手术是目前治疗白内障的主要方式，治疗目的已从原先的复明发展为提高视觉质量，改善视功能。提高IFIS预见性有助于减少手术并发症。本研究表明，服用肾上腺素α-1受体拮抗剂的患者散瞳后直径减小，可能导致IFIS发生;其中服用坦索洛辛患者散瞳后直径与IFIS的程度相关。对于常规使用肾上腺素α-1受体拮抗剂的白内障患者，应观察术前散瞳后瞳孔直径，提高IFIS预见性。

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