准分子激光前弹力层下角膜磨镶术与准分子激光原位角膜磨镶术术后干眼的临床对比研究

张新 魏玲 梁晓丽 卢莎 石瑜 宋耕

准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)是矫正近视的主流激光手术。准分子激光前弹力层下角膜磨镶术(sub-Browman’s keratomileusis，SBK)是新近应用于临床的 LASIK的改良术式，其角膜瓣的厚度为90～110 μm，较传统的角膜瓣(130～160 μm)更薄，可以保留更多的基质厚度，安全性更高。虽然两种手术均有术后痛苦小、反应轻、恢复快等优点，但是许多患者术后会出现不同程度干眼症状。本文对SBK与LASIK术前、术后干眼情况作了对比研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年3月至2011年12月在我院接受准分子激光手术的近视患者236例(472眼)，年龄18～40岁。其中，接受SBK手术者106例(212眼)为 SBK组，男50例，女56例;接受 LASIK手术者130例(260眼)为 LASIK组，男78例，女52例。入选标准:术前近视的等效球镜度数为－2.00～－12.00 D，术前角膜厚度为480～595 μm，最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.8，近视屈光度稳定2 a以上，在光学区直径不小于6 mm的前提下计算术后角膜基质的厚度≥280 μm;配戴软性角膜接触镜者术前停戴2周以上。排除标准:排除圆锥角膜、眼部炎症、青光眼、视网膜裂孔等眼部疾病，排除胶原结缔组织病、瘢痕体质、糖尿病、免疫缺陷性疾病等全身性疾病，排除妊娠、哺乳期者。

1.2 术前检查 术前详细询问病史，了解患者有无干眼症状，如干涩感、异物感、眼红、视疲劳等眼部不适。常规检查:裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、BCVA、主导眼、瞳孔直径、角膜地形图、眼压、裂隙灯、角膜厚度及眼底检查。泪液学检查:角膜荧光素染色、基础泪液分泌量(SchirmerⅠ test，SIT)及泪膜稳定性测量。其中泪膜稳定性的测量:应用英国产Keeler泪膜镜测定非侵入性泪膜破裂时间(non-invasive break-up time，NIBUT)［1］，即患者坐于裂隙灯显微镜前，头置于颌托上，将泪膜镜紧贴于患者眼眶放置，在裂隙灯下放大1.6倍观察，聚焦在泪膜表面，可见规则网格线，由最后一次眨眼到泪膜网格线出现第一处弯曲的时间为 NIBUT;每眼测3次，取其均值，检查中不用荧光素染色，不打开裂隙灯的光源，使用泪膜镜本身的冷光源。

1.3 干眼症诊断标准 (1)眼部有干涩感、异物感、眼红、视疲劳等症状;(2)角膜荧光素染色着色范围大于一个象限;(3)SIT值每5 min＜10 mm;(4)NIBUT＜10 s。有干眼症状或两项以上检查阳性者可确诊。

1.4 手术方法 手术前向患者介绍LASIK和SBK各自的特点，由患者决定采用何种术式，所有患者术前均由手术医师进行谈话并答疑后签署手术同意书。所有手术均由同一术者完成。术前结膜囊冲洗后表面麻醉，开睑器开睑。选择合适负压环抽吸固定眼球，眼压达 60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)时，LASIK组使用法国Moria旋转型角膜板层刀制作厚度为130 μm 的角膜瓣，直径 8.8～9.0 mm，蒂留在上方;SBK组使用法国Moria One Use-Plus角膜平推刀制作厚度为 110 μm的角膜瓣，直径 8.8～9.0 mm，蒂留在鼻侧。两组均使用德国蔡司Mel 8.0准分子激光系统，根据患者屈光状态设计参数进行激光切削。切削后用BSS冲洗基质床上碎屑，同时复位角膜瓣。术毕自由瞬目，检查角膜瓣复位良好，点药后戴透明眼罩。

1.5 术后用药及随访 两组患者术后均给予左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，持续1周;聚乙二醇眼液滴眼，每天4次，持续3个月;1 g·L－1氟米龙眼液滴眼，每天4次，隔周递减1次，持续1个月。两组均于术后1周、1个月、3个月、6个月随访，随访项目包括眼部常规检查及泪液学检查。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量数据结果以均数±标准差表示，术前、术后比较用 t检验;计数资料以率表示，采用 χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 术后1周至随访期末，两组患眼UCVA均≥0.5，其中，LASIK 组术后 1周、1个月、3个月、6个月 UCVA≥1.0者分别有 205眼(78.8%)、240 眼(92.3%)、238 眼(91.5%)和 230 眼(88.5%)，而SBK组各时间点 UCVA≥1.0者分别有 170眼(80.2%)、200眼(94.3%)、198 眼(93.4%)和 195眼(92.0%)，两组术后不同时间点 UCVA≥1.0者所占比例差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。术后3个月，LASIK组有238眼(91.5%)UCVA达到或超过了术前BCVA，SBK组有198眼(93.4%)UCVA达到或超过了术前BCVA。

2.2 干眼症状 术后1周两组均较术前出现明显干眼症状，但两组出现干眼症状的比例差异无统计学意义(P＞0.05)，术后1个月和3个月时两组出现干眼症状的比例差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，术后6个月两组出现干眼症状的比例差异无统计学意义(P＞0.05;见表1)。

2.3 角膜荧光素染色 术后1周两组角膜着色眼数均较术前增加，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，但两组间相比差异无统计学意义(P＞0.05)。术后1个月和3个月时两组角膜着色眼数所占的比例差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，LASIK组角膜着色眼数较多;术后6个月时两组间差异无统计学意义(P＞0.05;见表1)。

2.4 SIT和 NIBUT 术后1个月、3个月 SIT和NIBUT值两组间相比差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，而术后6个月时两组间差异无统计学意义(P ＞0.05;见表1)。

2.5 并发症 SBK组术中角膜缘血管出血12眼(5.7%)，LASIK 组术中角膜缘出血 7 眼(2.7%)，均经过止血、冲洗，瓣下未见血液积存。SBK组术后第1天10眼(4.7%)、LASIK 组 9眼(3.5%)出现轻度畏光，均于24 h后缓解。SBK组结膜下出血4眼(1.9%)，LASIK组结膜下出血3眼(1.2%)。两组术中均无游离瓣、纽扣瓣或不全瓣发生，术后角膜瓣对合良好，无角膜瓣皱褶及移位，角膜透明。

表1 两组术前、术后干眼症状及泪液学检查结果Table 1 Comparison of preoperative and postoperative dry eye symptom，fluorescein staining，SchirmerⅠtest and non-invasive break-up time between two groups

3 讨论

干眼是指任何原因引起的泪液质和量或动力学异常，从而导致泪膜稳定性下降，并伴有眼部不适和(或)眼表组织病变的多种疾病的总称［2］。其主要表现为眼表损害所致的眼部烧灼感、干涩感、视疲劳等不适症状，严重者甚至可以导致视觉障碍［3］。干眼是准分子激光术后常见的并发症之一，是影响术后视觉质量的主要因素。

本研究结果显示，术后不同时间点 SBK组与LASIK组 UCVA均≥0.5，虽然 SBK 组 UCVA≥1.0眼数百分比相对较高，但两组相比差异并无统计学意义。说明SBK与LASIK矫正近视眼的短期疗效基本一致，均较为安全有效。但由于本研究观察时间较短，对于SBK与LASIK矫正近视的长期疗效，还需进一步研究。

本研究发现，SBK组与LASIK组术后1周均出现干眼症状，角膜上皮点状着色，且两组相比差异无统计学意义，考虑为手术时显微角膜板层刀损伤角膜上皮微绒毛，或制作和(或)翻转角膜瓣时的摩擦导致角膜上皮缺损所致。虽然两组比较差异无统计学意义，但SBK组术后1周干眼症状、角膜上皮点状着色发生率均低于LASIK组，可能的原因为SBK进刀速度快，制瓣时间短，负压对眼球扰动小，这就减少了制瓣的时间，减轻了对角膜上皮及周围组织的损伤。角膜上皮点状着色SBK组术后3个月恢复正常而LASIK组术后6个月才恢复正常，考虑与SBK角膜瓣的蒂留在鼻侧，保留了更多的角膜神经，而且SBK在角膜浅层切削，损伤神经较少有关。

正常稳定的泪膜是维持眼表上皮正常结构和功能的基础。激光手术时角膜神经丛受损，角膜细胞因失去神经营养而凋亡、密度下降;负压吸引环损伤结膜杯状细胞，显微角膜板层刀损伤角膜上皮微绒毛，导致术后泪液黏附性下降;术中切削角膜越深，角膜表面规则性下降越明显，瞬目时睑结膜与角膜的黏附性减弱，泪膜不稳定;另外，滴眼液中的防腐剂对角膜上皮细胞有毒性作用，加重了眼表组织的损伤［4-5］。以上原因均可使NIBUT缩短，从而引起干眼等不适症状。本研究发现两组术后1周NIBUT较术前均出现明显下降;术后1个月、3个月SBK组与LASIK组NIBUT相比差异均有统计学意义，SBK组患者术后恢复早于LASIK组。

准分子激光手术时制作角膜瓣和切削中央部基质组织过程中损伤了角膜神经丛，导致角膜知觉减退，从而使反射性眨眼和泪液分泌减少，引起术后干眼。术中切削基质层越深，术后干眼症状就越重，持续时间也会越长(3～6个月或更长)［6-8］。Müller等［9］早期研究发现，角膜神经自角膜缘鼻侧和颞侧进入角膜，在角膜中央的走形为3点至9点水平方向;鼻侧和颞侧神经末梢密度较上方与下方高。白小良等［10］研究发现 LASIK术中制作鼻侧蒂比上方蒂术后干眼易恢复。陆强等［11］研究发现颞侧蒂角膜瓣可保持较高的角膜敏感度，部分缓解干眼症状。本研究中LASIK用微型角膜刀制作角膜基质瓣，蒂留在上方，制瓣的同时，除上方神经外，其余方向神经均被切断;而SBK角膜瓣的蒂留在鼻侧，保留了更多的角膜神经，而且SBK在角膜浅层切削，损伤神经较少。本组资料表明，虽然两种手术后均出现SIT的减少，但SBK组术后3个月基本恢复到术前水平，而LASIK组术后6个月才恢复到术前水平。

综上，SBK与LASIK术后均会引起不同程度干眼症状，但最终均可随时间延长而逐渐缓解或痊愈，而SBK术后患者干眼的发生率低于 LASIK，且术后恢复较快。

1 王薄，刘汉强，李敏.准分子激光角膜原位磨镶术后泪膜变化与角膜知觉关系的研究［J］.中国实用眼科杂志，2003，21(7):506-510.

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3 王又冬，马立威，许军，孔珺，张劲松.中老年患者干眼症临床分析［J］.临床眼科杂志，2008，16(4):245-248.

4 Battat L，Macri A，Dursun D，Pflugfelder SC.Effects of laser in situ keratomileuses on tears production，clearance，and the ocular surface［J］.Ophthalmology，2001，108(7):1230-1235.

5 杨彬，王铮，吴军舒，黄国富，许宗利.准分子激光原位角膜磨镶术后泪膜的早期改变［J］.中华眼科杂志，2002，38(2):76-80.

6 Kim WS，Kim JS.Change in corneal sensilivity following laser in situ keratomileusis［J］.J Cataract Refract Surg，1999，25(3):368-373.

7 张立军，张岩，王娇娇，蒋华.SBK与LASIK治疗高度近视眼患者的临床对比研究［J］.眼科新进展，2010，30(6):547-550.

8 Lee SJ，Kin JK，Seo KY，Kin EK，Lee HK.Comparion of comeal never regeneration and sensitivity between LASIK and laser epithelial keratomileusis(LASEK)［J］.Am J Ophthalmol，2006，141(6):1009-1015.

9 Müller LJ，Vrensen GF，Pels L.Architecture of human corneal nerves［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，1997，38(7):985-994.

10 白小良，曾涛，谢淑英.LASIK术后鼻侧蒂与上方蒂引起干眼的比较［J］.华西医学，2006，21(1):131-132.

11 陆强，王铮，孙康，杨斌，黄国富.角膜瓣蒂部位置对LASIK术后角膜知觉和泪膜的影响［J］.中国实用眼科杂志，2007，25(3):330-333.