特发性黄斑裂孔手术前后多焦视网膜电图及视功能变化

杜红艳 钱志敏 王中颖 张丽娜 李兰根

特发性黄斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)为视网膜黄斑区自中心凹开始发生的全层视网膜裂孔，严重影响患者的视力和生活质量，需行手术治疗，手术前后黄斑区视网膜功能和视功能变化可以客观评价手术效果。多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mfERG)是近年来视觉电生理的一项重大突破，能在较短时间内客观记录并分析视网膜各部位的功能。本研究观察了32例(32眼)IMH患者行玻璃体切割术前后的mfERG及视功能变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2013年3月我院收治的32例(32眼)IMH患者，其中男8例，女24例;年龄53～76岁，平均61.2岁;术前最佳矫正视力 (best corrected visual acuity，BCVA)为数指/30 cm～0.2。术前所有患者行光学相干断层扫描(OCT)检查，根据 OCT检测结果按 Gass法对 IMH进行分期:Ⅲ期22眼，Ⅳ期10眼。另选取本院健康体检者32例(32眼)为正常对照组，其中男10例，女22例;年龄48～76岁，平均60.8岁。两组研究对象的年龄、性别构成比差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。正常对照组入选标准:视力≥1.0，屈光间质清，眼压≤21 mmg(1 kPa=7.5 mmHg)，无视网膜、视路疾病，无青光眼家族史及严重系统性疾病。

1.2 手术方法 所有患者均行标准三通道玻璃体切割术，切除前段及中央部玻璃体。玻璃体注射曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)0.1 mL，此时可见TA白色颗粒附着于玻璃体后皮质，在其指示下用适度吸力造成玻璃体后脱离，彻底切除玻璃体后皮质。玻璃体再次注射TA 0.1 mL，静置约1 min。待TA沉积于黄斑区表面后，用玻璃体切割手柄吸除多余的玻璃体内、黄斑前的TA颗粒，利用内界膜镊轻夹内界膜，围绕黄斑区环行撕除，范围限于血管弓内，2～3个视盘直径。患者均填充 C3F8气体约0.7 mL。术后均俯卧位2周。

1.3 检测项目 所有患者术前及术后1个月、3个月、6个月、12个月行视力(国际标准视力表)及mfERG(VERIS42检测仪，美国 EDI公司)检查。mfERG检查前复方托品酰胺充分散瞳，放置Jet接触镜电极(记录电极)于角膜，地电极置于前额正中处，参考电极置于外眦皮肤处。检查在室内自然光线下，严密遮盖对侧眼，嘱患者固视中心视标。刺激器为21英寸 CRT刺激器，最大亮度100 cd·m－2，平均亮度56 cd·m－2，刺激图形采取61个六边形单元格在二进制M序列控制下黑白翻转刺激，1 kHz频率变换，刺激密度 50%，对比度 96%。记录相应mfERG一级函数中P1波反应密度(第一正向波定为P1波)。记录区域为以黄斑中心凹为中心呈同心圆排列的五个环区(距黄斑中心凹依次为:1环0°、2环5.44°、3 环 10.31°、4 环 16.31°、5 环 23.42°)。剔除因眼球运动、接触镜进气泡、眨眼或眼肌抽搐等引起的伪迹。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA IMH患者手术前后不同时间 BCVA比较见表1。与术前相比，IMH患者术后1个月、3个月、6个月、12个月 BCVA均提高，差异均有统计学意义(均为 P ＜0.05)。

表1 IMH患者手术前后BCVA比较Table 1 Comparison of preoperative and postoperative BCVA of IMH patients (eye)

2.2 mfERG结果 IMH患者手术前后不同时间mfERG反应密度比较见表2。IMH患者术前mfERG一阶函数的1环和2环P1波反应密度低于正常对照组，差异均有统计学意义(均为 P＜0.05)，而 3环、4环、5环P1波反应密度与正常对照组比较，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。IMH患者术后12个月mfERG一阶函数的1环和2环P1波反应密度较术前明显增加，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，但仍低于正常对照组，差异均有统计学意义(均为 P＜0.05)，而 3环、4环、5环 P1波反应密度与术前相比，差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。IMH患者术后12个月时mfERG一阶函数的1环和2环P1波反应密度与视力均呈正相关性(r=0.451、0.389，均为 P ＜0.01)。2.3 并发症 术中所有患者均未发生医源性裂孔。术后所有裂孔均闭合，12个月内无复发;5例(15.6%)在剥离内界膜后，视网膜表面可见点状出血;3例(9.4%)眼压一过性升高，予局部降眼压药物治疗后降至正常。

表2 IMH患者手术前后不同时间mfERG反应密度比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative response density of mfERG at different time(，ρ/nV·deg－2)

表2 IMH患者手术前后不同时间mfERG反应密度比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative response density of mfERG at different time(，ρ/nV·deg－2)

Group Ring 1 Ring 2 Ring 3 Ring 4 Ring 5 Normal control 126.33±49.52 78.61±35.11 42.69±19.08 26.49±13.02 15.31±6.61 IMH Pre-operation 54.92±26.70 46.58±21.35 45.03±21.16 27.35±11.32 15.01±6.63 Postoperative 1 month 65.34±30.90 50.28±25.90 42.88±20.14 25.79±13.01 19.01±7.80 Postoperative 3 months 70.10±33.72 53.01±26.68 42.05±19.53 26.01±12.02 15.98±9.93 Postoperative 6 months 76.13±35.01 54.99±27.33 42.54±20.93 26.88±12.90 15.34±7.99 Postoperative 12 months 96.69±48.21 62.32±32.05 44.01±22.03 28.03±14.92 16.01±7.83

3 讨论

IMH是指眼部无明显相关的原发病变，如屈光不正、眼外伤及其他玻璃体视网膜病变，而自行发生的黄斑裂孔，为最常见的黄斑裂孔，最初认为是外伤直接作用的结果。玻璃体切割术目前仍是治疗IMH的主要方法，术中辅以TA剥除内界膜，使内界膜“突显”出来，明确指示内界膜的剥除范围，增加了手术的安全性和准确性，减少了并发症、缩短了手术时间，使视网膜、视神经上皮复位，视神经网络重建、胶原纤维代偿，从而提高了中心视力、改善了生存质量［1-3］。本研究中，32眼 IMH经玻璃体切割手术治疗后，所有裂孔均闭合，明显提高了IMH解剖复位程度和视觉功能。

视力作为一项传统的视力检查方法，虽然具有主观性强、不够精确等弊端，但因其简单、经济、快捷等原因，目前仍是临床上最常见的一种视功能评估方法。本研究结果显示:IMH眼术后1个月、3个月BCVA较术前明显提高，6个月以后趋于稳定，这与Mester等［4］研究结果基本一致。近年来，由 Sutter等［5］研制的 mfERG技术是临床视觉电生理的一项重大进展。它能够以地图的形式客观、敏感、直观地反映各局部视网膜功能，尤其是黄斑区功能。本研究中，32眼IMH术前mfERG一阶函数的1环(中心凹区)和2环(中心凹旁区)P1波反应密度明显降低，而3环、4环、5环 P1波反应密度均保持在正常范围内，因此，典型的患眼三维地形图呈火山口样改变。这种现象可提示中心凹区视网膜感受器及内层细胞严重受损乃至缺损，中心凹旁可能有视网膜劈裂。但是，并非每只患眼都会出现这种典型火山口样改变，还受其他因素影响［6-7］。术后 mfERG一阶函数的1环和2环P1波反应密度明显增加，说明术后黄斑区功能明显改善，尤其是中心凹区。但1环和2环P1波反应密度仍低于正常组，而3环、4环、5环P1波反应密度在手术前后始终保持在正常范围内，说明黄斑裂孔对黄斑中心区功能影响极大，即使手术成功也难以完全恢复，而对周边视网膜的功能无明显影响。另外，本研究结果显示，术后12个月时mfERG一阶函数的1环和2环P1波反应密度均与视力呈正相关性，充分说明了mfERG与视力的一致性，以及功能性和形态学的一致性，这与 Si等［8］研究结果相吻合。究其原因，可能与mfERG各波起源有关［9-10］，有待于进一步研究。

本研究表明，玻璃体切割术中辅以TA剥除内界膜是治疗IMH非常有效的方法，mfERG可用于IMH手术前后的视网膜功能评估，较视功能检查具有更加客观、全面、直观等优点。两者总体上具有一致性，但部分患者术后视功能(视野、立体视觉)无改善，可能与手术操作、灌注等有关。如何进一步提高IMH患者术后视功能尚需继续探索。

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4 Mester U，Kuhn F.Internal limiting membrance removal in the management of full-thichness macular holes［J］.Am J Ophthalmol，2000，129(6):769-777.

5 Sutter EE，Tran D.The field topography of ERG components in man--I.The photopic luminance response［J］.Vision Res，1992，32(2):423-446.

6 Terasaki H，Miyake Y，Nomura R，Piao CH，Hori K，Niwa T，et al.Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macular hole surgery［J］.Invest Ophthalmol Vis Sci，2001，42(1):299-234.

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9 Tsipursky MS，Heller MA，De Souza SA，Gordon AJ，Bryan JS，Ziemianski MC，et al.Comparative evaluation of no dye assistance，indocyanine green and triamcinolone acetonide for internal limiting membrane peeling during macular hole surgery［J］.Retina，2013，33(6):1123-1131.

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