小梁切除术后不同眼压对管状视野晚期青光眼患者预后的影响
2014-11-13何伟华独建库李世洋
何伟华 独建库 李世洋
青光眼是以特征性视神经萎缩及视野损害为特征的不可逆性致盲眼病,据统计,全球大约有6700万青光眼患者,致盲率居致盲眼病的第二位[1]。青光眼视功能障碍主要是由于视网膜神经节细胞(retinal ganglion cell,RGC)进行性死亡和视神经纤维丧失引起的[2]。目前普遍认为晚期青光眼患者术后眼压(intraocular pressure,IOP)越低越好,但许多青光眼患者即使IOP已降至正常范围,视野仍进行性丢失,青光眼性视神经损害仍在加重。本研究对管状视野晚期青光眼手术治疗后的预后进行分析,以了解不同IOP对视野恢复的影响,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2009年1月至2011年12月于我院眼科确诊为晚期青光眼的患者42例(56眼),所有患者仅存中心10°以内管状视野,C/D≥0.8,其中男 23例(29眼),女 19例(27眼);年龄31~72岁,平均53.7岁;慢性闭角型青光眼28例(32眼),开角型青光眼14例(24眼)。
1.2 手术方法 术前常规检查,并最大程度降低IOP,滴抗生素滴眼液数日。所有患者均行小梁切除术:表面麻醉后,以角膜缘为基底于12点钟方位做结膜瓣(原发开角型青光眼做以角膜缘为基底的结膜瓣,闭角型青光眼做以穹隆部为基底的结膜瓣),分离结膜下组织,止血后,结膜下敷贴含丝裂霉素C的棉片4~5 min,然后用生理盐水彻底冲洗。10点钟位做前房穿刺口,缓慢放出少量房水,再常规切除小梁组织。缝合巩膜瓣两端各一针,前房注入少许BBS液,如滤过过强加可调缝线1~2针,连续缝合球结膜。术毕典必舒眼膏涂眼包扎。术后托吡卡胺、妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼,根据滤过泡、前房深度及IOP情况决定可调节缝线的拆除时间,必要时辅助行滤过泡按摩[3]。
1.3 观察指标 术后随访1个月~1 a,平均4.5个月。检查记录术后即刻IOP及术后随访末期患者视力,并检测患者视野,视野检查采用Humphrey-750i型自动视野计(德国蔡氏公司),记录视野平均缺损值(mean defect,MD)。术后根据患者IOP将其分为3 组:低 IOP 组(≤12 mmHg,1 kPa=7.5 mmHg)、中IOP组(>12-18 mmHg)、高 IOP组(>18 mmHg)。
1.4 统计学分析 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析,数值变量以表示,组间资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 IOP 术后低 IOP组 16眼,IOP为(10.56±2.13)mmHg;中 IOP 组 23眼,IOP 为(15.21±1.96)mmHg;高 IOP 组17眼,IOP 为(22.14±2.56)mmHg。
2.2 视力 三组患者术后视力较术前均不同程度提高,其中低IOP组手术前后视力差异有统计学意义(P=0.003 <0.05,见表1)。
表1 三组患者手术前后视力比较Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity in three groups
2.3 MD 三组患者术后MD值均不同程度降低,其中低IOP组手术前后MD值差异有统计学意义(P=0.020 <0.05,见表2)。
表2 三组患者手术前后MD值比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative MD value in three groups (φ/db)
3 讨论
青光眼视神经损害的原因主要有机械学说、血管学说、混合学说、兴奋性毒性反应和免疫学说等,而RGC的凋亡是引起损伤的共同途径[4-6]。当 IOP增高时导致筛板变形,可直接阻断视神经纤维的轴浆流运输,轴浆流阻止于筛板区,线粒体产生的ATP不能被轴突膜利用,轴突蛋白生成和移动减少,导致细胞正常代谢受损,脑源性神经营养因子及其他神经营养因子不能到达靶细胞,RGC营养供给不足,进而凋亡[7]。此外,当IOP增高或血液黏滞度增加,体循环血压降低(如低血压、休克等)时,血管痉挛,眼底视盘血管变异等导致视盘的有效灌注压降低,视网膜缺血缺氧,线粒体产生的 ATP减少,Na+/K+ATP酶失活,Ca2+超载反应,氧自由基大量产生,脂质过氧化物产生对神经元的毒性[8];缺氧时兴奋性谷氨酸大量释放,激活 N-甲基-D-天冬氨酸等受体,使 Ca2+内流增多,形成Ca2+超载[9]。这些生化反应经过复杂的变化,最终导致了细胞凋亡的发生[10]。
本研究结果显示,高IOP组和中 IOP组术后视力有所改善,但手术前后差异均无统计学意义。低IOP组手术前后视力差异有统计学意义,提示手术对于IOP低于12 mmHg的患者视力改善效果较为理想。高IOP组手术前后MD值差异无统计学意义,但视野仍有进一步损害的趋势;中IOP组视野有好转的趋势,但MD值差异无统计学意义;低IOP组术后视野有明显改善。由此可以看出,晚期青光眼患者行小梁切除术后,IOP控制在12 mmHg以下,对改善其视野缺损、提高远期视功能有一定益处。
本研究受限于研究条件,仅将 IOP分为高、中、低三个层次进行研究,且只研究了不同IOP对患者视野的影响,后续我们将会进一步研究细化具体术后IOP值对患者预后的影响及其机制。
1 颜鲁宁,孙涛.复合式小梁切除术治疗近绝对期青光眼的临床观察[J].国际眼科杂志,2012,12(1):167-168.
2 崔艳红.超声乳化白内障吸除术治疗闭角型青光眼的临床观察[J].临床医药实践,2013,5(2):151-152.
3 赵秀红.晚期青光眼行滤过手术围术期护理体会[J].基层医学论坛,2012,12(36):4843-4844.
4 Pasquale LR,Kang JH,Manson JE,Willett WC,Rosner BA,Hankinson SE,et al.Prospective study of type 2 diabetes mellitus and risk of primary open angle glaucoma in women[J].Ophthalmology,2006,113(7):1081-1086.
5 罗谦,彭洁,黎静.小梁切除术联合甲钴胺治疗晚期青光眼的疗效观察[J].泸州医学院学报,2011,22(4):404-405.
6 Quigley HA,Broman AT.The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020[J].Br J Ophthalmol,2006,90(3):262-267.
7 Rotchford AP,King AJ.Cataract surgery after needling revision of trabeculectomy blebs[J].J Glaucoma,2007,16(6):562.
8 Marchini G,Pagliarusco A,Toscano A,Tosi R,Brunelli C,Bonomi L.Ultrasound biomicroscopic and conventional ultrasonographic study of ocular dimensions in primary angle-closure glaucoma[J].Ophthalmology,2008,105(11):2091-2098.
9 Williams PT.Relationship of incident glaucoma versus physical activity and fitness in male runners[J].Med Sci Sport Exer,2009,41(8):1566-1572.
10 李克研.管状视野的晚期青光眼患者术后视野改变研究[D].吉林大学,2008.