不同入肝血流阻断方案在肝切除中的应用

陶团云

(益阳市安化县人民医院，湖南益阳 413500)

肝脏解剖学结构特殊，血流丰富，这也为肝脏外科手术带来困难［1］。肝脏血流阻断技术是临床肝切除术中用于控制出血的措施，是关系到手术成败的关键，目前临床上肝脏血流阻断方案较多，各具特色，选择不当极易造成血流阻断不完全而引发大出血，或残余肝脏缺血－再灌注损伤和全身血流动力学紊乱等情况发生［2－3］。本研究通过对3种不同肝血管阻断方案的效果进行比较，旨在为术式的合理选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年5月至2013年8月住院接受肝切除的患者78例，其中:男44例，女34例;年龄24～71岁，均为原发性肝癌患者，且符合根治性肝脏部分切除术的适应证，肝功能Child分级A级49例，B级29例。依据血流阻断法分为3组，接受第一肝门阻断法为A组，接受半肝血流阻断术为B组，接受选择性出入肝血流阻断术为C组。A组29例，其中:男16例，女13例;平均年龄53.2±4.7岁;肝功能Child分级A级21例，B级8例。B组22例，其中:男11例，女11例;平均年龄54.5±7.0岁;肝功能Child分级A级13例，B级9例。C组27例，其中:男17例，女10例;平均年龄52.8±5.1岁;肝功能Child分级A级15例，B级12例。3组一般情况比较无显著性差异(P＞0.05)。

1.2 手术方法 术前行肝脏储备功能评估，并根据影像学评价制定手术方案，患者均全麻后取仰卧位，取右肋缘下斜切口，充分游离患侧肝脏，以电刀在肝脏表面标记切除区域后［4］，以电灼法离断肝实质，结扎肝内胆管，放置引流管［2］。根据术中情况行血管阻断术。①A组:充分游离肝脏，在离断肝实质时，采用预先放置于第一肝门处的阻断带行阻断术，每隔15～20 min放开10 min，直至肝实质离断完毕［4］。②B组:充分暴露肝脏方叶，以电刀切开肝被膜并稍加分离，深入肝实质内部显露肝总管及各级肝管，以肾蒂钳于左肝蒂后经小网膜囊穿出，以及门静脉分叉处和状叶交界处，分别引入左、右肝蒂阻断带［5］。③C组:解剖第二肝门后充分显露右肝静脉和肝静脉之间的腔静脉陷窝，分别游离左肝静脉、右肝静脉以及中肝静脉左肝静脉共干，放置血管吊带，解剖第一肝门［2］，并根据切除需要结扎相应的动静脉。

1.3 观察指标 观察并比较3组患者手术时间、血流阻断时间、术中出血量、术后肝功能恢复及并发症情况。其中出血量计算采用称质量法，即测定纱布吸收以及吸引器吸取的总量［6］。肝功能指标包括术前、术后3 d的血清总胆红素(TBiL)、谷丙转氨酶(ALT)和血清白蛋白(ALB)。

1.4 统计学方法 所有数据分析采用SPSS13.0进行统计学分析，计量资料组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 3组手术时间、术中出血量、血流阻断时间比较结果详见表1。

表1 3组手术时间、术中出血量、血流阻断时间比较

C组手术时间最短、术中出血量最少，A组手术时间最长、术中出血量最多;3组在血流阻断时间方面无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 3组肝功能改善情况比较 结果详见表2。

表2 3组术前、术后3 d肝功能比较

3组在术前TBiL、ALT和ALB水平无显著性差异(P＞0.05)，术后3组各项指标间均有显著性差异(P＜0.05)。其中C组TBiL和ALT水平最低，ALB水平最高;A组TBiL和ALT水平最高，而ALB水平最低(P＜0.05)。

2.3 并发症情况 A组患者术后出现2例切口感染，1例肺部感染;B组1例切口感染，1例肝功能衰竭;C组出现胆漏1例。3组间并发症发生率比较无显著性差异(P＞0.05)。

3 讨 论

肝脏是人体重要的代谢器官，在生理过程中发挥着无可替代的作用。随着医学研究的不断发展，肝脏全切除或半切除治疗已成为挽救患者生命的重要治疗方案，在临床中发挥着重要的作用。但由于肝脏解剖学结构特殊，血流分布密集［1］，因而术前或术中如何有效地阻断血流，是确保手术成功的关键点之一。

目前，阻断在肝脏切除中的地位虽已为学界所公认，但由于阻断方案较多，且临床尚无统一的观点，如何选择血流阻断方案仍是外科医生关注的焦点。Pringle法即第一肝门阻断术是出现最早，也是临床应用最广的血流阻断方案，其通过阻断肝蒂入肝血流达到预防肝切面出血的目的，具有易于操作的特点［1］，因而在基层医院得以大量选用。周松等［7］研究认为Pringle法在肝切除中更为实用，且用时少，因而可尽量降低因阻断时间过长可能造成的肝功能不可逆性损伤，广泛适用于除肝门区肿瘤外的各类肝切除手术，但术中可能存在阻断不彻底需重复阻断的现象。张成武等［2］则持不同观点，认为Pringle法存在肝组织缺血－再灌注损伤，以及门静脉系统瘀血和肠道细菌易位的风险，而半肝血流阻断术则可有效保证健侧肝脏血流，保证血流动力学稳定，极大降低再灌注损伤的风险。陈永卫等［1］也赞同此观点，但同时发现由于该方案操作难度较大，延长了手术时间，会造成术中肝断面出血量大和术后胆漏的风险。选择性出入肝血流阻断术是新近应用于临床的阻断方案，具有肝门区动静脉血流栓塞完全、有效避免全身血流动力学紊乱和防止大出血及空气栓塞的优势［8］。国内报道表明与Pringle法相比，应用选择性出入肝血流阻断术可有效降低术中出血和输血量，且降低并发症发生的风险［2］。本研究也发现在3种阻断方案中，以Pringle法术中出血量最大，其次为半肝血流阻断术，选择性出入肝血流阻断术则最少，仅为336.0±51.4 mL，同时3组血流阻断时间差异不显著。笔者认为与Pringle法相比，选择性出入肝血流阻断术仅需夹闭1支或联合夹闭几支肝静脉，而后再夹闭肝蒂［9］，因而对血流动力学影响较小，出血量降低。虽然半肝血流阻断同样具有较好的止血效果，但由于其在操作过程中需对血管进行仔细辨别和分离，因而增加了手术时间，与选择性出入肝血流阻断术相比，也增大了出血量。从术后肝功能恢复情况分析，虽然3组术前功能指标相近，但较其他两种方案，选择性出入肝血流阻断术对患者全身和肝脏血流动力学影响更小，术后对肝脏以及肺、肾及其他组织的影响较小，缺血－再灌注损伤较轻，因而患者的肝功能往往恢复较快，这与国内目前研究结论基本一致［1，8］。

总之，3种血流阻断方案在肝切除过程中各具特色，其中选择性出入肝血流阻断术更为安全、有效，更利于患者术后肝功能的恢复。由于本研究涉及病例数有限，因而尚需进一步大样本量研究验证。

［1］陈永卫.肝切除过程中入肝血流阻断方法的探讨［J］.中国疗养医学，2011，20(3):196 －198.

［2］张成武，赵大建，刘杰，等.不同肝血流阻断方法对半肝切除手术预后的影响［J］.中华普通外科杂志，2012，27(6):463－466.

［3］魏孟奇.肝切除术中肝门血流不同阻断方法对比［J］.广西医学，2012，34(12):1696 －1697.

［4］苏昭然，荚卫东，许戈良，等.不同肝脏血流阻断技术对术中吲哚青绿滞留试验的影响［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18(2):96－98.

［5］靳斌，姜旭生，张宗利，等.半肝血流阻断技术用于肝硬化肝癌的肝切除［J］.中华普通外科杂志，2010，25(6):439－441.

［6］隋承军，徐峰，沈伟峰，等.半肝血流完全阻断法在肝细胞癌右肝切除术中的应用［J］.中华肝胆外科杂志，2012，18(10):769－772.

［7］周松，李冉冉，陈文有，等.肝断面血流阻断法与第一肝门阻断法在肝切除术中的比较［J］.山西医药杂志，2011，40(4):383－384.

［8］傅思源，杨远，黄罡，等.选择性肝血流阻断技术在肝肿瘤切除术中的应用［J］.国际外科学杂志，2009，36(2):139－142.

［9］黄志勇，刘杨安，陈孝平.肝切除术血流阻断技术及其应用［J］.中华外科杂志，2012，50(6):485 －487.