恶性胃间质瘤1例并文献复习

李爱玲 鹿晓煜 王娅宏

恶性胃间质瘤1例并文献复习

李爱玲 鹿晓煜 王娅宏

目的 提高对胃间质瘤(GIST)的临床病理特点、诊断及治疗的认识。方法 结合文献复习对1例GIST的临床资料、病理特点、免疫表达及治疗进行分析。结果 GIST是胃肠道肿瘤中少见的肿瘤, 本例为恶性GIST, 临床表现为胃部不适及上消化道出血, 通过胃镜检查明确诊断, 免疫组化结果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指数10%。给予手术治疗。结论 GIST发病率低, 临床表现无特异性, 生物学行为不能以简单的良恶性来评定, 免疫组化对其最终确诊是非常必要的。治疗主要以手术切除为主, 对放化疗近乎绝对的耐受, 分子靶向治疗伊马替尼有效率达54%。

胃间质瘤；诊断；治疗

1 临床资料

患者, 男, 60岁, 2011年10月31日患者因脑梗死在本科住院治疗, 期间有上消化道出血, 查胃镜提示慢性浅表性胃炎, 给予止血、抑酸补液对症治疗后好转出院。2012年3月6日主因上腹部隐痛不适1周收住院, 查体：双肺听诊呼吸音清, 未闻及干湿性啰音, 心率70次/min, 律齐, 音中, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹平、软, 中上腹部压痛(+),无反跳痛, 肝脾肋下未触及, 肝区、双肾区叩击痛(-), 移动性浊音(-), 肠鸣音4次/min。考虑为慢性胃炎, 给予泮托拉唑抑酸, 阿莫西林克拉维酸钾抗炎, 维生素对症治疗1周,患者感症状无明显减轻, 建议查胃镜进一步明确诊断, 患者故就诊于第四军医大学西京医院, 于2012年3月15日门诊行胃镜检查示：贲门处：胃溃疡, 贲门下方可见一大小约3.0 cm×2.5 cm盘状黏膜隆起, 中心凹陷, 覆污苔, 易出血。胃体、胃角、胃窦部：慢性胃炎, 浅表性胃炎, 黏膜光滑柔软, 色泽红白相间, 蠕动好。内镜诊断：胃溃疡, 恶性待排,慢性浅表性胃炎。病理检查示：贲门：黏膜重度慢性炎, 轻度急性活动伴糜烂, 轻度肠上皮化生, 重度萎缩。给予口服药物治疗, 上述症状无明显减轻。后于2012年4月19日再次就诊于该院, 再次行胃镜检查示：胃底部、贲门处：贲门入口前壁一巨大黏膜隆起, 表面光滑, 延伸至胃底, 可见隆起突入胃腔, 顶部凹陷, 溃烂。内镜诊断：胃底隆起性病变,恶性间质瘤, 慢性浅表性胃炎。病理检查示：胃底：低分化腺癌。于2012年4月28日在该院全身麻醉下行近端胃切除术, 术后病理报告示：梭形瘤细胞束状, 编织状排列, 核分裂象>5/50HPF。近端胃切除标本, 胃小弯贲门, 胃肠道间质瘤(G2), 部分为上皮样型, 部分为梭形细胞型, WHO预后分组6a, 恶性, 肿瘤最大直径5.5 cm, 侵及胃壁全层, 上、下切缘、基底、另送吻合器切缘、肝组织未查见瘤组织, 小弯淋巴结(17枚)、大弯淋巴结(1枚)未查见瘤组织, 小弯查见瘤结节1枚, 周围黏膜慢性炎。病理分期：AJCC pT3N0。免疫组化结果CD117(+), CD34(+), CK(AE1/AE3)(-), Desmin(-), DOG-1(+), H-caldesmon(±), S-100(-), SMA平滑肌(±), Ki-67增值指数10%。诊断为胃间质瘤。术后给予支持对症治疗, 目前患者已去世。

2 讨论

胃肠道间质瘤是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤, 属于消化道间叶性肿瘤, 由Mazur和Clark提出并命名,多呈CD117免疫组化染色阳性［1］。流行病学：约占消化道肿瘤的2%［2］。

生物学行为：关于GIST肿瘤的生物学行为不能以简单的良恶性来评定［3］, GIST的恶性标准：①肿瘤具有浸润性,②肿瘤出现远近器官的转移。潜在恶性指标：①胃间质瘤直径5.5 cm, 肠间质瘤直径4.0 cm；②胃间质瘤核分裂象>5/50 HPF, 肠间质瘤>1/50 HPF；③肿瘤出现坏死；④肿瘤具有明显的异型性；⑤肿瘤细胞生长活跃, 排列密集。当肿瘤具备1项恶性指标或2项及2项以上潜在恶性指标的则定为恶性GIST, 仅有1项潜在恶性指标的, 则定为潜在恶性(良恶性) GIST, 不具备上述指标的则为良性GIST。

免疫组织化学标记物：CD117是C-kit原癌基因的蛋白产物, 是最具特征的免疫组化标记物, 在GIST中可呈特异性高表达, 阳性率可达81%~100%［4］。CD34是一种造血前体细胞抗原, 在GIST中有较高的表达率［5］。而神经源性标记蛋白S-100及平滑肌源性肌动蛋白Actin的表达较低。Survivin基因是一种新的凋亡抑制基因, 随着肿瘤恶性程度的增加表达率增加, 而与性别、肿瘤的组织无关［3］。

临床表现：GIST的发病年龄多为50~70岁, 男女发病率基本无差异。GIST的临床表现变化多端, 从无症状到非特异性的腹部不适、腹痛或触及腹块等。患者的症状也与肿瘤大小、发生部位、肿瘤与胃肠壁的关系以及肿瘤的良恶性等有关。常见的症状为消化道出血, 包括呕血、便血或大便隐血。其他症状包括吞咽困难、进食梗阻、腹部不适、腹痛、腹块、肠梗阻、排便习惯改变等, 这些症状均无特征性, 少数患者可伴有发热、体重下降、晕厥或因肿瘤破裂致急腹症入院［6］。

GIST的治疗包括手术治疗、内镜治疗、放疗、化疗及分子靶向治疗。①外科切除被认为是治疗GIST的最主要手段, 至少有50%的GIST患者完全切除后会发生肿瘤复发, 5年生存率为50%；②超声内镜在GIST治疗方式方面具有积极的作用, 对最大直径<2.0 cm起源于黏膜肌层的肿瘤可以采用内镜下黏膜切除术治疗；最大直径<1.2 cm起源于固有肌层的肿瘤, 采用内镜下结扎治疗, 具有创伤小、并发症少的特点；③放疗及化疗, 放射治疗GIST曾受到重视, 但有研究报道, 对10例转移的小肠GIST进行放疗, 结果所有患者均复发, 但其中6例在放射区域以外复发。腹腔化疗对预防肝脏转移及延长患者生存期无作用。肝动脉栓塞是比较有用的姑息性治疗方法。介入治疗效果明显优于全身化疗；④分子靶向治疗, 酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼应用于临床治疗GIST以后使患者的中位生存期达到4.8年。

［1］ 中国胃肠道间质瘤专家组.中国胃肠道间质瘤诊断治疗共识(2008年版).临床肿瘤学杂志, 2009, 14(8):746.

［2］ 李春艳, 郭世斌, 刘丽娜.十二指肠间质瘤临床分析.临床消化病杂志, 2010, 22(5):287-288.

［3］ 汪润芝, 韩真, 袁鹤鸣, 等.胃肠间质瘤中survivin、Ki-67、bcl-2蛋白的表达及意义.临床消化病杂志, 2008, 20(3):160-163.

［4］ Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al.Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management.Ann Surg Oncol, 2000, 7(9):705.

［5］ Miettinen M, Virolainen M, Maarit-Sarlomo-Rikala.Gastrointestinal stromal Tumors---value of CD34 antigen in their identification and separation from true leiomyomas and schwannomas .Am J Surg Pathol, 1995, 19(2):207.

［6］ 陈灏珠, 林果为.实用内科学.第13版 .北京:人民卫生出版社, 2009:2051-2053.

2014-07-08］

710600 核工业四一七医院内五科