超早期冷光源辅助下去大骨瓣开颅治疗重度高血压脑出血

朱道平 陈国坚 陆海颖 刘仕武 卢智 沈冠豪

高血压脑出血具有发病急、病情发展迅速等特点, 采用保守方法治疗, 效果不够明显, 容易导致残疾, 甚至有可能导致死亡。相对来说, 外科治疗见效快, 效果确切, 虽然手术标准尚未统一制定, 但可根据患者的实际情况, 选择合适的手术方法, 以此提高外科治疗效果。本院2012年12月～2013年12月对50例重度高血压脑出血患者实施手术治疗,效果满意, 现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取本院2012年12月～2013年12月收治的50例高血压脑出血患者, 男34例, 女16例, 年龄最小38岁, 最大75岁, 平均年龄(46.8±3.6)岁。皮质下出血与破入脑室系统患者分别为9例、26例, 41例患者脑基底出血,按多田式公式计算, 血肿量50～120 ml, 平均70.5 ml, 诊断均由CT扫描确诊定位, 中线移位<1.0 cm者8例, 1.0～1.5 cm 者35例, 1.6～2.0 cm者5例, >2.0 cm者2例。34例患者出现对光反射消失症状, 8例患者对光反射灵敏, 双侧瞳孔散大8例。

1.2 治疗方法 本组50例患者均在入院后6 h内进行手术治疗, 根据患者的血肿部位明确手术切口, 一般情况下, 骨窗大小为10 mm×10 mm。在手术进行前, 应做好开颅术准备工作, 在全身麻醉状态下进行气管插管。首先, 将大骨瓣取出, 然后对骨窗进行扩大处理, 使其沿着颅底逐渐扩大,从经皮层四周或颞中回处入路, 采用手术剪将硬脑膜剪开,观察颅内压力变化, 如压力过高, 应先进行脱水处理, 并穿刺抽吸部分血肿, 后方入脑在冷光源辅助下施行手术, 术中清除血肿尽量彻底, 并仔细止血, 对血肿破人侧脑室者, 需同时行脑室外引流术［1］。对颞中、上回进行切开处理, 经皮层入路, 位于优势半球两侧时, 应尽量避免损伤颞上回语言感觉区。采用电凝手法处理皮层小血管, 将脑皮层分开2 cm,直至与血肿部位相近, 在冷光源接头上换上吸引通道, 将其伸入, 使手术视野更加清晰, 在明亮的手术视野下进行血肿清除术。采用双极电凝器, 对出血血管进行电凝处理, 以血肿形态为准, 对冷光源头灯吸引器进行适当调节, 使其全面探查每个部分, 彻底清除血肿。若硬血肿块较为粘连, 无需进行彻底清理, 可待完全止血后, 在血肿部位粘上明胶海绵,充分压迫。通过冷光源吸取较大渗血块, 避免与脑组织发生接触, 采用悬空的方式进行电凝止血, 并用冷水及时进行冷却处理, 采用人工硬脑膜进行修补, 减压充分后, 再将引流管置入后皮下, 缝合头皮。手术时间为1.5～2 h, 术后1 d进行头颅CT复查, 确认中线结构移位情况完全恢复、无出血现象时即为完成手术。

2 结果

术后第1天复查颅脑CT示：血肿完全清除40例, 血肿残余<10% 6例, 血肿残余10%～30% 4例。生存41例, 按ADL分级：Ⅰ级, 恢复正常10例；Ⅱ级, 生活自理11例；Ⅲ级,需要他人帮助13例；Ⅳ级, 卧床有意识2例；Ⅴ级, 植物生存5例；死亡9例。病死率21.95%。

3 讨论

高血压脑出血是指因高血压症状持续时间较长, 脑动脉出现硬化, 导致脑内小动脉出现破裂病变。高血压脑出血手术治疗方式主要有：①开颅血肿清除术:小骨窗, 大骨窗；②锥颅或钻孔引流术:软通道, 硬通道；③立体定向血肿排空术:定位框架式;神经导航系统；④内镜血肿清除术。必须根据患者的实际病情、出血量、出血具体部位、病情发展趋势以及患者的意识变化情况等, 选择合适的手术［2］。对于重度高血压脑出血患者(出血量在50 ml以上, 中线移位>1 cm), 作者首选大骨瓣开颅减压术。优点：血肿与切口距离近, 直视血肿清除干净, 易止血, 颅内高压者可充分减压,不需要昂贵设备, 可在基层医院易开展。缺点：手术时间长,伤口大, 脑损伤重［3］。但目前电动开颅钻、铣刀的广泛应用,已使开颅时间明显缩短, 减少脑组织暴露时间, 加上冷光源照明技术的应用, 只要在脑皮质打开一小口就能完全清除血肿, 避免了由于过度牵拉、扩大皮质切口引起的脑损伤。随着微创技术不断应用, 这种传统的开颅技术也在不断改进,仍有其优越性［4］。

综上所述, 高血压脑出血是神经外科的危急重症, 必须就近抢救, 采用超早期冷光源辅助下去大骨瓣开颅血肿清除术进行治疗, 既可完全清除血肿, 彻底止血, 又能充分降低颅内压, 能明显提高重度高血压脑出血患者生存率, 值得推广应用。

［1］ 吴桂贤, 吴兆苏, 何炳林, 等.我国16省市脑卒中流行病学特征.中华医学杂志, 1994, 74(5):281-283.

［2］ 景文记, 任红岗.手术治疗高血压脑出血后67例死因分析.中华神经外科杂志, 2003, 19(3):184.

［3］ 夏国道, 饶建社, 包平, 等.高血压脑出血的临床特点和疗效分析.中华神经外科杂志, 2003, 19(3):231-232.

［4］ 赵雅度.高血压脑出血性疾病的治疗//王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社, 2005:864-870.