髋关节镜术后并发症和预防

于铁军 薛彦祥 朱文忠

关节镜是20世纪关节外科最重要的成就之一, 其最大的优势在于创伤小、诊断准确、术后康复时间短、并发症少。随着关节镜器械及设备的更新进步, 髋关节镜的使用在逐步增加。与膝关节相比, 由于髋关节解剖因素, 如关节面较深、关节间隙狭窄、关节周围组织致密等原因, 增加了手术的难度, 同时随着手术时间的增加, 相应的并发症也随之出现。选取3年来于本院行髋关节镜手术的患者56例, 探讨髋关节镜手术的术后并发症的处理、原因以及预防的措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 手术对象：骨性关节炎27例、游离体、滑膜炎、有腹股沟或关节疼痛至少3个月, 经物理治疗、口服抗炎药无效的患者21例, 其他8例。

1.2 手术方法 手术方式：全身麻醉或者腰麻均可。平卧位,患肢外展位固定于牵引床。标记髋部股神经、血管、大转子和髂前上棘等体表标记和手术入路点。通过轴向牵引患肢,重量为20～40 kg, 将髋关节间隙牵开。“C”型臂X光机透视下见“半月征”, 表明髋关节已经牵开。此时股骨头与髋臼间隙应>1 cm。消毒铺巾后选择一个前入路和一个侧入路进行关节穿刺。如果出现关节间隙显著增加, 说明髋关节负压效应消失, 穿刺成功。注入含肾上腺素的生理盐水, 充分扩张关节间隙, 退出穿刺针, 置入关节镜套筒, 建立工作通道,前外侧入路、后外侧入路、前侧入路交替运用, 按顺序对关节腔进行全面的检查。在手术10 min后减轻牵引重量, 依靠关节内的盐水维持间隙。手术应遵循全面检查与重点处理的关系, 首先对髋臼、股骨头、圆韧带进行全面的检查, 顺序按自己的习惯决定, 对关节内的病情做出基本的判断。并根据检查到的重点问题作相应的处理。骨性关节炎的患者, 术中可见滑膜组织增生、充血和水肿、关节软骨不同程度的脱落、关节内漂浮的颗粒。术中清理增生变性的滑膜和关节内的碎屑和游离体, 磨削影响关节活动的骨性阻挡。单纯的滑膜组织病变因技术的原因无法彻底的清除病变组织, 但术中尽量清除病变的滑膜, 仍能得到良好的效果。

1.3 术后康复 术后不用抗菌素和止血药。健侧卧位, 早期即可进行患肢功能锻炼, 并配合局部理疗。但3 d内避免负重。根据病情决定患者扶拐时间, 一般2～6周。

2 结果

术后患者症状均有不同程度的改善。有效率在90%以上。特别是原因不明的髋关节疼痛患者, 经过简单的关节腔冲洗和滑膜清理, 即可取得满意的效果。可能与术中清除的炎性及疼痛物质有关。但术后仍有一定的并发症出现。本组患者的并发症多表现较轻。主要是以下几个方面：①神经麻痹 ：术后出现神经症状5例, 表现为患肢的感觉及运动障碍,但症状表现轻微, 均在2周内自行缓解, 无永久神经损伤发生。②会阴部挤压伤：本组患者会阴部挤压伤共3例, 表现为会阴部肿胀、充血伴感觉异常, 经对症治疗均在1周内恢复。③切口皮下血肿 1例：未做特殊处理, 1周后明显缓解,无遗留任何不良后果。

3 讨论

髋关节镜的操作复杂, 因此并发症多因医源性所致。其中患肢的神经麻痹和会阴部的损伤是术中牵引不当所致。术中如果牵拉的时间过长或者牵拉的力量过大, 则可引起患者出现神经麻痹症状, 因此在术中的牵引力量不能太大。注意保持股骨颈的轴向牵引方向, 手术开始后10 min减轻患肢的牵引力, 并尽量减少手术的时间, 如手术时间过长, 则需要暂停牵引10～20 min。会阴部的损伤是因为牵拉时阻挡不合适所致, 要求阻挡物直径偏小, 否则不能有效分散用力。另外阻挡物不能太软或者太硬, 同时缩短手术的时间, 可以有效地防止会阴部的损伤, 硬度不合适的阻挡物均可造成会阴的损伤。局部的血肿为皮下出血所致, 经过减少活动和局部加压, 很快即可缓解。为避免皮下血肿的发生, 需注意术中动作轻柔, 术后伤口加压包扎。相关文献报道有关的并发症本组患者未发生, 但仍需有相应的认识, 尽量避免出现。其中较为常见的是：①医源性关节软骨和盂唇损伤：多是由于牵拉力不足, 间隙过小以及手术中锐利器械所致。因此掌握牵引力的大小、时间、在术中注意锐利器械的操作, 是避免此类并发症的主要注意事项。②手术器械断裂：与髋关节位置较深、周围韧带包裹、关节间隙狭窄有关。因此熟悉髋关节的结构, 选择正确的入路, 术中避免暴力操作可以避免器械断裂的发生。在其他并发症中有的较为严重, 如处置不当则可带来灾难性的后果。Chan等［1］指出髋关节术后严重的并发症有：①髋关节脱位：可能与髋关节先天发育不良有关。②下肢深静脉血栓形成：与原发性疾病致血管壁损伤、血流异常和血液成分改变成高凝状态有关。③关节内感染：与患者免疫力降低、手术时间过长、关节内积血等因素有关。要防止上述严重并发症的发生, 要有充分的术前准备, 控制好血糖、血压等原发疾病, 对年龄大、基础疾病多的患者, 做好充分的术前评估。

综上所述, 髋关节镜手术的直观和微创的优势, 在髋关节疾病的诊断和治疗当中, 有着越来越多的应用。但髋关节位置深、韧带包裹、间隙狭窄等原因, 增加了手术的难度,无法做到完全避免并发症。只有不断完善手术技巧、更新专用器械、完善手术预案, 才能使并发症发生率降低、症状减轻、恢复加快。

［1］ Chan K, Farrokhyar F, Burrow S, et al.Complications following hip arthroscopy: a retrospective review of the McMaster experience(2009-2012).Can J Surg, 2013, 56(6): 422-426.