我国城乡医保统筹的实现途径

[摘 要]在“统筹城乡发展”的时代背景下，本着“兼顾公平效率”的原则提出建立多层次自由选择、适度保障的城乡医保统筹的制度框架，以期平衡城乡医保待遇差距，并最终实现城乡医疗保障的一体化。

[关键词]城乡；医保；统筹

一、引言

城乡一体化是我国现代化进程的必由之路，社会保障体系建设的城乡一体化则是国家发展城乡一体化进程中的重大基础性工程，在城乡居民养老保险已经率先走向制度整合的背景下，将城镇居民医保和新型农村合作医疗整合为一体化的居民医保更显紧迫性。强调加快整合进程，从根本上说是构建公平、可持续的全民医保的迫切要求。我国虽然基本实现全民医保，但还不是制度、管理、经办服务一体化的体系。其中，城乡居民医保分割已成为这一制度公平、可持续发展的最大制约因素。越拖延时间，管理与运行成本越高，公共资源浪费越大，制度的公平性、可持续性越差。因此，加快整合进程，是健全全民医保的首要选择，是制度步入成熟、定型、稳定发展的新阶段[1]。

二、我国城乡医保制度体系存在的问题

（一）居民对医保认识存在偏差

当前很多城镇居民对居民医保和“新农合”的比较感受是，居民医保没有“新农合”政策“实惠”，导致很多城乡结合部城镇居民及城镇低收入居民参加居民医保的积极性不高，对居民医保抱有较大意见。众所周知，居民医保筹资水平高于“新农合”，其根本原因在于制度设计的定位高于“新农合”，但实践中百姓的直观感受和普遍反映是“居民医保缴费高、报销比例低”。

（二）医保需求受限

制度分割下的身份或户籍限制，使同一群体不同经济收入水平的医保需求不能自由体现。如农村中的富人有钱也不能享有如同城镇居民一样具有较高水平的基本医疗保障待遇，而更多低收入城镇居民更想享有“新农合”的政策优惠。实践中二者交叉越位参保或者重复参保现象在县级以下基层十分普遍。

（三）医保管理职能重复设置

由于城镇基本医疗保险（含职工和居民）和“新农合”分别由人力资源社会保障和卫生部门管理，使城乡医疗保险管理职能重复设置，造成资源浪费。更为重要的是由于制度和管理体制的分割导致各项制度间的财政责任难以统筹兼顾，出现倚重倚轻、相互攀比等不应有现象，不利于公共服务均等化。

（四）相关政府部门对统筹城乡医保尚未形成共识

统筹城乡医保首先涉及到新农合是否属于医疗保险，以及应当由哪个部门负责的问题。多年来，尽管新农合的制度模式在筹资方式、运行机制、待遇支付等方面都具有医疗保险的基本特征，与以往计划经济体制下依托集体经济建立起来的“老农合”之间存在本质的区别，不再具有“合作医疗”的性质，但有些相关部门不愿承认新农合的医疗保险属性，并对近年来在农村为广大农民建立的社会医疗保险戴上“新农合”的帽子，以显示这是“合作医疗”而不是“医疗保险”，并以此与医疗保险划清界限。还有一些地方政府领导认为统筹城乡医保就是统筹城乡居民医保，没有认识到城乡居民合作医疗所具有的医疗保险的本质属性，也没有充分认识城乡居民医保应当由主管医疗保险的人社部门负责统一管理。对于卫生部门既管医院、又管新农合的所谓“一手托两家”的制度性缺陷和弊端认识不清，认为可以由卫生部门负责制定城乡居民合作医疗政策，并由卫生部门统一管理。在目前实行统筹城乡医保的市、县（区）中，就有一小部分地方政府将城镇居民医保与新农合归并，由卫生部门负责管理。卫生部门也不愿放弃对新农合的管理权。新农合是2003年由卫生部门开始试点并推广建立的（比2007年才启动的城镇居民基本医疗保险试点工作提前了4年），在卫生部门的积极努力和财政部门的大力支持下，截至2008年全国农村参合人数就已经达到8.15亿人，基本实现全覆盖。2011年全国参合人数达到8.32亿人。因此，卫生部门不可能轻易放弃对新农合的管理权和工作成果。在城乡医保制度分设、部门分割的状态下，在国务院没有对统筹城乡医保的归属部门作出明确规定的情况下，如何统筹城乡医保，在一定程度上已经演变为相关部门之间的职能划分以及权利之争[2]。

三、完善我国城乡医保统筹发展的途径

（一）根据参保人和地方财政的经济承受能力确定适度的保障水平

由于经济承受能力是城乡医保统筹所要考虑的首要问题，因此经济承受能力测算也应包含个人经济承受能力和政府经济承受能力两个方面：我们认为要着手制定这样一个制度首先要测算近年来不同年龄段城乡居民的发病住院率、人均住院费用、人均医疗保健支出等数据，并尽可能考虑参保居民的实际负担，以此确定不同人群的筹资水平和报销待遇；其次要按照区域经济发展和地方财力状况，根据政府的财政承受能力来确立与经济发展水平和财力水平相适应的医疗保障标准。

（二）依法完善多层次医疗保障体系建设

基本医疗保险只能提供基本水平的医疗待遇，超过基本医疗的医疗需求以及基本医疗保险之外的疾病风险则需要通过完善多层次医疗保障体系来解决。为解决个人负担过重的问题和满足超出基本医疗之外的更高医疗需求，各级政府要推动有经济能力的企业和单位积极建立各种补充医疗保险，工会组织也可以建立工会领导的工会职工互助保障。针对国家公务员，要尽快建立公务员医疗补助制度。当然，在建设多层次医疗保障体系时，必须统筹考虑基本保险和各类补充保险，保证为个人自付留有一定空间，防止由于过度保障损害对个人的约束机制。要牢牢抓住参保筹资金这个重要环节，明确要求各级各部门领导亲自过问医改工作，狠抓参保筹资率，运用法律的、经济的手段，确保基金征收工作顺利开展，提高、增强基金的抗风险能力，在筹资工作的基础上，制定目标管理责任制度，由各级政府与各主管部门签订筹资目标管理责任状，确保基金筹集工作在目前相当困难的情况下能够月月如期完成任务，首先从中型城市开始，然后逐渐建立统一保障范围、统一缴费标准、统一基金管理的城乡统筹医疗保险法律制度。

（三）加强医疗保险管理服务，推进医疗保险管理的科学化、规范化

首先，加强医疗保险经办管理。通过规范经办业务流程，简化参保手续，提高经办效率；针对灵活就业人员的特殊性，则要求把服务对象由单位延伸到个人，设置个人服务窗口，方便个人参保。其次，加强基金管理。利用信息管理系统，建立医疗保险基金预警体系和医疗费用监测体系，为防范基金风险、提高基金利用效率、控制医疗费用支出、维护基金平衡提供技术支持。第三，强化医疗服务管理。通过完善医疗费用结算办法和加强医疗服务费用和质量的监控，在有效控制医疗费用的同时提高医疗机构所提供的医疗服务的质量。第四，通过实施区域卫生规划，进一步优化卫生资源配置，控制总量，盘活存量，转岗分流，提高效率。同时进一步调整收入结构，实行医药分开核算，分别管理，建立药品配供中心。进一步加强医疗机构内部管理，完善规章制度，提高医疗质量，改善服务态度，推动医改工作在新的层面上不断发展。还要发挥参保单位作用，健全监控管理机制。我国城乡医疗保险要实行集中统一的管理机制，这对方便老百姓就医、减轻单位工作量、提高管理的社会化程度，有积极作用[3]。

（四）国务院对统筹城乡医保作出决策和统一部署

由国务院对统筹城乡医保尽早作出决策和统一部署。统筹城乡医保是一个关系到我国社会保障体系建设的全局和发展战略的重大课题，应当由国务院尽快做出统一的决策，并进行相关的顶层设计。首先在城乡居民医疗保险方面加紧实现统一目标、统一规划、统一制度，并由人社部门对城乡医保实行统一管理。只有国务院出面协调并从国家和人民的根本利益出发作出正确的决策，才能克服有关部门的本位主义，解决相关部门之间的职能和权利之争，从根本上改变医保领域的城乡制度分设和部门割据的状况，在全国范围内广泛实行统筹城乡医保，促进城乡医疗保障一体化。

四、结语

当前，三项基本医保制度分立、体制分割格局及其引起的一系列社会问题迫切需要着眼制度整体规划和统筹协调思考。统筹全民医保制度一体化发展，对于消除身份、制度隔阂，促进城乡居民公平地享有多层次的基本医疗保障权益；对于促进城乡一体化和城镇化，乃至于平衡城乡居民公共财政补贴均等化都具有重要意义。在基本维持当前现有三项基本医保制度筹资水平基础上，转变理念、实现管理体制的一体化，这对于推进城乡居民基本医保制度一体化至关重要。

参考文献：

[1]郑功成.城乡医保整合态势分析与思考[J].中国医疗保险，2014，（1）：8-11.

[2]霍勇.定西：城乡医保统筹浅想[J].中国社会保障，2009，（3）：78-79.

[3]彭建国，汪弋.鄂州：统筹创新均衡城乡医保[J].中国社会保障，2010，（11）：84-85.

作者简介：郝迪婧（1983-），女，河南开封人，助教，硕士，从事高校管理学课程教学与研究工作，研究方向为人力资源管理。