地佐辛联合舒芬太尼应用于乳腺癌术后静脉自控镇痛的临床观察

杨晴　马传根　张义轩　信文启　张挚　陈宗

【摘要】 目的：观察地佐辛与舒芬太尼在乳腺癌术后静脉自控镇痛（PCIA）的临床效果，探索更安全有效的术后镇痛方法。方法：选取择期行乳腺癌根治手术的患者90例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，均采用全身麻醉，术后行PCIA。按随机数字表法将患者分为A、B、C 三组，每组各30例。A组仅采用地佐辛镇痛，B组仅采用舒芬太尼镇痛，C组采用地佐辛+舒芬太尼联合镇痛。观察记录三组患者术后4、8、16、24、36、48 h 的疼痛评分（VAS），舒适度评分（BCS）以及观察恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生率。结果：术后各时间点A组的VAS评分高于B组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05）；A、B、C三组各时间点的BCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）；B、C组的头晕发生率小于A组；B组的恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率高于A组和C组，其中恶心呕吐的比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：地佐辛联合舒芬太尼用于乳腺癌术后PCIA，效果确切满意，不良反应发生率小，经济性价值高，值得临床应用。

【关键词】 地佐辛； 舒芬太尼； 术后镇痛

单纯舒芬太尼具有确切的术后镇痛效果，但其所致的呼吸抑制、恶心呕吐以及尿潴留等不良反应是人们所顾忌的。地佐辛是新型人工合成的混合型阿片受体激动-拮抗药，其镇痛效果优于可待因和喷他佐辛[1-2]。经典的理论认为地佐辛主要作用于?和κ受体，对?受体兼有激动拮抗的双重作用，对κ受体有激动作用，因其具有嗜瘾性小，呼吸抑制低的优点，近年来逐渐应用于临床[3]。舒芬太尼联合地佐辛用于术后镇痛，可增强镇痛效果，减少舒芬太尼用量，降低不良反应发生率。然而，国内对两者联合应用的报道较少，本研究主要探讨舒芬太尼联合地佐辛用于术后镇痛的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取择期全麻下行乳腺癌手术的女性患者90例，ASAI～II级，年龄18～65岁，体重46～87 kg。所有患者均无手术与麻醉史，术前检查肝肾功能正常，无凝血功能异常，排除吸毒经历及药物成瘾或耐药史。按随机数字表法分为A、B、C三组，每组30例。三组患者的年龄、体重比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般情况的比较（x±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg）

A组（n=30） 49.9±15.0 60.6±8.5

B组（n=30） 49.5±16.1 59.3±9.2

C组（n=30） 50.1±15.3 58.5±9.0

1.2 麻醉及镇痛方法 A组为地佐辛组，B组为舒芬太尼组，C组为地佐辛+舒芬太尼组。患者入手术室后，常规监测无创血压（BP）、心电图（ECG）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。所有患者均采用全身麻醉。咪达唑仑0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼0.3 ?g/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg进行麻醉诱导并快速气管插管，术中机械呼吸，采用舒芬太尼与七氟烷静吸复合麻醉维持，同时罗库溴铵间断注射维持肌松深度。术程顺利，术后患者清醒、肌松恢复后拔出导管。A组术毕前10～20 min给予地佐辛2～4 mg负荷剂量，静脉自控镇痛（PCIA）配方为地佐辛0.8 mg/kg+阿扎司琼10 mg+生理盐水稀释至100 mL；B组术毕前5～10 min给予舒芬太尼0.1 ?g/kg负荷剂量，PCIA配方为舒芬太尼3 ?g/kg+阿扎司琼10 mg+生理盐水稀释至100 mL；C组术毕前10～20 min给予地佐辛2～4 mg负荷剂量，PCIA配方为地佐辛0.3 mg/kg+舒芬太尼1 ?g/kg+阿扎司琼10 mg+生理盐水稀释至100 mL。镇痛泵规格为100 mL，速度为2 mL/h，患者自控计量为0.5 mL/次，锁定时间是15 min。

1.3 观察指标 三组分别于术后麻醉平面消失后4、8、16、24、36、48 h观察记录疼痛评分（VAS）及舒适度（BCS）评分，记录一般生命体征（BP、HR、SpO2），观察三组不良反应发生率，包括恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等。

1.4 评价标准 （1）VAS评分标准：0分为无痛，<3分为良好，3～5分为基本满意，5～9分为差，10分时剧烈疼痛。（2）BCS评分标准：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，咳嗽或深呼吸时疼痛加重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽及转动体位时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用 字2检验或Fisher精确概率法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后观察各时间点A组的VAS评分高于B组和C组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2；A、B、C三组各个时间点的BCS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3；B、C组的头晕发生率小于A组；B组的恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率高于A组和C组，其中恶心呕吐的比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

乳腺癌手术是最常见的发生慢性疼痛的手术之一，通过神经生物学中伤害性感受器知识的了解，控制术后疼痛能减少慢性疼痛的发生率[4]。临床上，术后疼痛是最常见的并发症，给患者带来很大精神负担。术后有效的镇痛不仅能减轻患者精神上的痛苦，而且能抑制交感神经兴奋，降低血中儿茶酚胺的浓度，进而降低或避免应激反应所致的心血管系统疾病的发生率[5-6]。此外，完善的术后镇痛可使患者早期下床活动，促进伤口愈合，减少下肢血栓或肺栓塞的发生，促进胃肠蠕动的恢复，从而减少术后的各种并发症发生，提高医疗质量。endprint

表4 三组术后不良反应情况 例（%）

组别 恶心呕吐 头晕 尿潴留 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B组（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C组（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*与A组比较，P<0.05

舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，比芬太尼的镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[7]。但舒芬太尼单独用于PCIA，患者恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应明显[8]。地佐辛为苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体混合激动-拮抗药，对κ受体产生激动作用，对?受体有部分激动作用，但不产生典型的?受体依赖[9]。地佐辛激动κ受体而产生中枢性镇痛、镇静及轻微呼吸抑制作用；因地佐辛不产生典型的?受体依赖，可使胃肠道平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率[10-11]。地佐辛镇痛强度与吗啡相当，同时具有镇静作用，因其对?受体兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成瘾的发生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一样，均可被纳洛酮快速有效拮抗[13]。从安全性来讲，地佐辛组及地佐辛和舒芬太尼混合组高于舒芬太尼组。

本试验中各个时间点A组的VAS评分高于B组和C组（P<0.05），说明单独使用地佐辛镇痛效果略差。然而，从患者的满意度来说，各个时间点A组与C组术后BCS评分优于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），说明A组也能提供满意的综合效果。术后恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率，A组和C组明显低于B组。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其导致的耐受性和依赖性也远远低于强阿片类药物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受体，也可产生瘙痒、尿潴留等不良反应，但通常仅是轻度的，无需特殊处理。此外，单纯使用地佐辛PCIA时，容易产生头晕，对于头晕的发生率A组大于B、C组，应予以重视。

总之，地佐辛在治疗剂量下比舒芬太尼的副作用少，是一种有应用前景的镇痛新药，但是作为新药，地佐辛价格较贵。然而，地佐辛和芬太尼联合应用，不仅可以产生协同麻醉作用，增强镇静镇痛效果，减少各自的不良反应，提高患者的舒适度，而且可以减少患者的医疗费用，经济价值更高，值得临床应用。

参考文献

[1]徐建国，罗爱伦，吴新民，等.地佐辛术后镇痛专家建议[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：921-922.

[2]章壮云，胡建，刘耿，等.地佐辛复合酮咯酸氨丁三醇术后PICA的效果及对血清五羟色胺和P物质的影响[J].临床麻醉学杂志，2013，29（9）：863-866.

[3] O'Brien J J，Benfield P.Dezocine preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties， and therapeutic efficacy[J].Drugs，1989，38（2）：226-248.

[4]徐明.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的效比较[D].大连：大连医科大学，2012.

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[9]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：255-256.

[10] Fisher B D，Dykstra L A.Interactions between an N-methly-D-aspartate antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.

[11] Dockendorff C，Jin S，Olsen M，et al.Discovery of mu-opioid selective ligands derived from 1-aminotetralin scaffolds made via metal-catalyzed ring-opening reactions[J].Bio Med Che，2009，19（4）：1228-1232.

[12] Wang C，Li L，Shen B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：530-539.

[13]田哲宇，李华天，梁国瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神经痛射频温控热凝术麻醉的对比观察[J].中国新药杂志，2014，23（10）：1171-1174.

[14] Walker E A，Picker M J，Granger A，et al.Effects of opioids in morphine-treated pigeons trained to discriminate among morphine， the low-efficacy agonist nalbuphine， and saline[J].Pharmacol Exp Ther，2004，310（1）：150-158.

（收稿日期：2014-04-22） （本文编辑：蔡元元）endprint

表4 三组术后不良反应情况 例（%）

组别 恶心呕吐 头晕 尿潴留 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B组（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C组（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*与A组比较，P<0.05

舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，比芬太尼的镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[7]。但舒芬太尼单独用于PCIA，患者恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应明显[8]。地佐辛为苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体混合激动-拮抗药，对κ受体产生激动作用，对?受体有部分激动作用，但不产生典型的?受体依赖[9]。地佐辛激动κ受体而产生中枢性镇痛、镇静及轻微呼吸抑制作用；因地佐辛不产生典型的?受体依赖，可使胃肠道平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率[10-11]。地佐辛镇痛强度与吗啡相当，同时具有镇静作用，因其对?受体兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成瘾的发生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一样，均可被纳洛酮快速有效拮抗[13]。从安全性来讲，地佐辛组及地佐辛和舒芬太尼混合组高于舒芬太尼组。

本试验中各个时间点A组的VAS评分高于B组和C组（P<0.05），说明单独使用地佐辛镇痛效果略差。然而，从患者的满意度来说，各个时间点A组与C组术后BCS评分优于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），说明A组也能提供满意的综合效果。术后恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率，A组和C组明显低于B组。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其导致的耐受性和依赖性也远远低于强阿片类药物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受体，也可产生瘙痒、尿潴留等不良反应，但通常仅是轻度的，无需特殊处理。此外，单纯使用地佐辛PCIA时，容易产生头晕，对于头晕的发生率A组大于B、C组，应予以重视。

总之，地佐辛在治疗剂量下比舒芬太尼的副作用少，是一种有应用前景的镇痛新药，但是作为新药，地佐辛价格较贵。然而，地佐辛和芬太尼联合应用，不仅可以产生协同麻醉作用，增强镇静镇痛效果，减少各自的不良反应，提高患者的舒适度，而且可以减少患者的医疗费用，经济价值更高，值得临床应用。

参考文献

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[13]田哲宇，李华天，梁国瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神经痛射频温控热凝术麻醉的对比观察[J].中国新药杂志，2014，23（10）：1171-1174.

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表4 三组术后不良反应情况 例（%）

组别 恶心呕吐 头晕 尿潴留 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=30） 3（10）* 6（20） 0 1（3） 0

B组（n=30） 9（30） 2（6） 1（3） 4（13） 2（6）

C组（n=30） 2（6）* 3（10） 0 1（3） 0

*与A组比较，P<0.05

舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，比芬太尼的镇痛作用更强、起效时间更短、持续时间更长，是PCIA较为理想的镇痛药[7]。但舒芬太尼单独用于PCIA，患者恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应明显[8]。地佐辛为苯吗啡烷类衍生物，属于阿片受体混合激动-拮抗药，对κ受体产生激动作用，对?受体有部分激动作用，但不产生典型的?受体依赖[9]。地佐辛激动κ受体而产生中枢性镇痛、镇静及轻微呼吸抑制作用；因地佐辛不产生典型的?受体依赖，可使胃肠道平滑肌松弛，减少恶心呕吐的发生率[10-11]。地佐辛镇痛强度与吗啡相当，同时具有镇静作用，因其对?受体兼有拮抗作用，使其呼吸抑制和成瘾的发生率低[12]。地佐辛同舒芬太尼一样，均可被纳洛酮快速有效拮抗[13]。从安全性来讲，地佐辛组及地佐辛和舒芬太尼混合组高于舒芬太尼组。

本试验中各个时间点A组的VAS评分高于B组和C组（P<0.05），说明单独使用地佐辛镇痛效果略差。然而，从患者的满意度来说，各个时间点A组与C组术后BCS评分优于B组，但差异无统计学意义（P>0.05），说明A组也能提供满意的综合效果。术后恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率，A组和C组明显低于B组。地佐辛一般不引起呼吸抑制，其导致的耐受性和依赖性也远远低于强阿片类药物[14]。但由于地佐辛作用于阿片受体，也可产生瘙痒、尿潴留等不良反应，但通常仅是轻度的，无需特殊处理。此外，单纯使用地佐辛PCIA时，容易产生头晕，对于头晕的发生率A组大于B、C组，应予以重视。

总之，地佐辛在治疗剂量下比舒芬太尼的副作用少，是一种有应用前景的镇痛新药，但是作为新药，地佐辛价格较贵。然而，地佐辛和芬太尼联合应用，不仅可以产生协同麻醉作用，增强镇静镇痛效果，减少各自的不良反应，提高患者的舒适度，而且可以减少患者的医疗费用，经济价值更高，值得临床应用。

参考文献

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[9]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，16（4）：255-256.

[10] Fisher B D，Dykstra L A.Interactions between an N-methly-D-aspartate antagonist and low-efficacy opioid receptor agonists in assays of schedule-controlled responding and thermal nociception[J].J Pharmacol Exp Ther，2006，318（3）：1300-1306.

[11] Dockendorff C，Jin S，Olsen M，et al.Discovery of mu-opioid selective ligands derived from 1-aminotetralin scaffolds made via metal-catalyzed ring-opening reactions[J].Bio Med Che，2009，19（4）：1228-1232.

[12] Wang C，Li L，Shen B，et al.A multicenter randomized double-blind prospective study of the postoperative patient controlled intravenous analgesia effects of dezocine in elderly patients[J].Int J Clin Exp Med，2014，7（3）：530-539.

[13]田哲宇，李华天，梁国瀚，等.舒芬太尼和地佐辛用于三叉神经痛射频温控热凝术麻醉的对比观察[J].中国新药杂志，2014，23（10）：1171-1174.

[14] Walker E A，Picker M J，Granger A，et al.Effects of opioids in morphine-treated pigeons trained to discriminate among morphine， the low-efficacy agonist nalbuphine， and saline[J].Pharmacol Exp Ther，2004，310（1）：150-158.

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