超声肾动脉血流频谱异常对主动脉缩窄的诊断价值

杨 燕，梁春香，韦修莹，孙梦语

主动脉缩窄（coarctation of aortic，COA）为较常见先天性动脉血管畸形，是指主动脉的局限性狭窄性病变，多发生于主动脉峡部，即锁骨下动脉至动脉导管或动脉导管韧带附着处的一段主动脉［1］。该病临床易被忽略，通常彩色多普勒超声于胸骨上窝主动脉弓长轴切面探及狭窄处高速彩色血流可诊断COA，但是当患者心脏位置下移、体胖或主动脉迂曲时，常规切面于主动脉峡部往往难以获取满意血流信号，致使部分主动脉缩窄被漏诊。由于主动脉缩窄可引起远端血管血流动力学改变，本文旨在通过肾动脉血流频谱异常为诊断主动脉缩窄提供新思路。

1 资料与方法

1．1 研究对象 2009年01月—2013年07月因高血压常规行双肾及肾血管超声检查的患者共计1980例，其中124例肾动脉狭窄；9例因肾内动脉血流频谱异常而主肾动脉流速正常、频谱形态异常呈低灌注压改变而最终诊断为主动脉缩窄。

1．2 仪器与方法 采用 Philips iE33型彩色多普勒超声诊断仪，使用 S5－1 探头，频率为 2．0～3．0MHz。对1980例高血压患者常规行双肾及肾血流检查，测量主肾动脉最高流速、观察肾内动脉血流频谱形态：①发现双侧肾内动脉血流频谱异常、主肾动脉流速正常、频谱形态异常（狭窄下游低灌注压改变）者，继之追踪扫查腹主动脉、股动脉血流频谱均异常，提示狭窄病变位于胸主动脉或以上，行心脏检查，行心脏超声检查时，除经胸常规标准切面观察、诊断心脏原发病外，重点于胸骨上窝主动脉弓长轴切面和胸骨旁高位主动脉长轴切面反复扫查，嘱患者取仰卧位，头后仰，充分暴露颈部，仔细探察主动脉缩窄部位，测量狭窄范围、内径；采用彩色多普勒观察狭窄段血流束形态，连续多普勒测量狭窄部位最高血流速度及跨狭窄段压差；②发现一侧主肾动脉高速血流时，记录狭窄段最高流速、部位并测量肾内动脉血流频谱形态，加速度及加速时间。

2 结 果

1980例行双肾及肾血流检查的患者中，发现9例患者双侧主肾动脉及肾内动脉血流频谱形态异常（图1、2），均呈狭窄下游、低灌注压频谱改变，主肾动脉流速正常，频谱形态呈锯齿样；肾内动脉加速度减低 （AC76～211 cm／s2）、 加速时间延长（AT 0．12～0．25 s）。 继之追踪腹主动脉、下肢动脉血流频谱均异常；增加心脏超声检查，心内检查未见明显异常，提示狭窄病变位于胸主动脉或以上，重点反复检查胸骨上窝主动脉弓切面，经反复探查发现主动脉缩窄部位高速血流，狭窄段内径4～12mm，彩色多普勒显示狭窄段呈五彩镶嵌花色血流束，缩窄动脉腔内血流较暗淡。连续多普勒测量缩窄段高速湍流频谱，最高流速311～466 cm／s，最高跨狭窄段压差 31～56mmHg（1mmHg＝0．133 kPa）；而缩窄段动脉腔内则呈持续性低速血流，最终诊断为主动脉缩窄，4例经心导管造影证实、3例手术证实；2例依然未探及主动脉缩窄处的高速血流，建议计算机断层血管造影（CTA），手术后诊断重度主动脉缩窄，几乎闭锁，无血流。

1980例患者中发现一侧肾动脉狭窄者124例。超声表现为一侧主肾动脉高速血流 （234～478 cm／s）、肾内动脉血流频谱形态呈锯齿样、三角形或平坦型，AC 减低（＜300 cm ／s2）、AT 延长（＞0．07 s）。

3 讨 论

主动脉缩窄患者除缩窄程度较轻者，多合并丰富的侧支循环以代偿左心室阻力负荷增加［2］。随着年龄增长，患者心脏继发改变（如左室肥厚）并不明显，而长期缩窄导致的肾动脉灌注不足、肾脏血流量减少，可刺激肾素—血管紧张素—醛固酮系统，引起血压升高，所以多数患者以顽固性高血压就诊，本文9例COA患者均属此种，常规行双肾及肾血管超声检查发现肾动脉血流频谱异常，表现为肾内动脉频谱呈低灌注压改变，主肾动脉流速正常，频谱形态呈锯齿样，追踪检查腹主动脉、下肢动脉血流频谱均异常，而检查心内结构无明显异常，提示狭窄病变位于胸主动脉或以上，最后7例于胸骨上窝切面追踪检查到高速血流确诊为主动脉缩窄，2例由于缩窄严重几近闭锁而无血流通过，超声未能探及高速血流，但高度疑有COA，建议CTA进一步检查，后经手术证实。所以，笔者认为肾动脉血流频谱异常对诊断COA非常重要，它直接提示超声医师被检者存在主动脉缩窄性病变的可能，打破了超声检查主动脉缩窄漏诊率较高的传统，为临床尽早诊断出主动脉缩窄提供了新的线索和依据。

图 1 COA患者主肾动脉血流多普勒频谱主肾动脉流速正常、频谱形态呈“锯齿样”

图 2 COA患者肾内动脉血流频谱肾内动脉血流频谱呈三角形

本文中9例主动脉缩窄患者双侧主肾动脉流速正常，频谱形态均呈狭窄下游、低灌注压改变，呈锯齿样，这与一侧肾动脉狭窄（RAS）时典型的狭窄处高速五彩花色血流完全不同；此外，COA患者双侧肾动脉血流频谱均呈低灌注压改变，加速度减低、加速时间延长。而RAS仅患侧肾内动脉血流频谱异常，呈三角形、圆顶形或平坦形，另一侧肾内动脉血流频谱无异常［3］。

笔者认为，检查肾脏发现肾内动脉血流频谱异常而主肾动脉流速正常后，必须追踪检查腹主动脉、下肢动脉及心脏，特别是主肾动脉流速正常、腹主动脉、下肢动脉血流频谱异常的患者，即使心脏超声未发现心脏畸形，也应行胸骨上窝切面检查，仔细追查升主动脉、主动脉弓及其3个分支、降主动脉起始段有无狭窄存在及其程度，并结合彩色多普勒血流成像和频谱多普勒测量狭窄处血流速度和狭窄两端压力差，以免漏诊COA。多普勒频谱于胸骨上窝切面追查主动脉缩窄段血流时，一般降主动脉近端缩窄可清晰显示，频谱可探及高速血流，但也有少数患者由于狭窄很重，如本文中的2例，几近闭塞，血流很少，所以多普勒此时无法探及高速血流，此种情况需结合CTA。

总之，主动脉缩窄的病理生理、临床表现，以及治疗和预后都非常复杂，其患者肾动脉血供不足引起的顽固性高血压，可最终导致心力衰竭、主动脉破裂及脑血管意外等［1］，所以早期准确诊断COA对于患者的治疗及预后极为重要。本文通过发现肾动脉血流频谱异常改变继而追踪检查最终诊断出主动脉缩窄，为超声诊断主动脉缩窄提供了一个新的思路，也为临床尽早诊断主动脉缩窄提供新的线索和依据。尤其胸骨上窝切面检查降主动脉起始段二维及彩色血流显示不十分满意者，提议常规扫查肾动脉及下肢动脉血流频谱，以避免漏诊主动脉缩窄。

［1］周永昌，郭万学．超声医学［M］．第6版．北京：人民军医出版社，2011．497－498．

［2］曹铁生，段云友．多普勒超声诊断学［M］．北京：人民卫生出版社，2004．191－193．

［3］梁春香，王宗德，许 琳，等．肾动脉狭窄多普勒超声诊断方法对比研究［J］．中国超声医学杂志，1997，13（10）：61－63．