急诊经皮冠状动脉介入术中应用血栓抽吸导管及替罗非班的疗效与安全性分析

周高亮，高 潮，冯 俊，陈振飞

(安徽省合肥市第二人民医院心血管内科，安徽合肥 230011)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)治疗的关键在于尽早开通梗死相关动脉(IRA)，恢复血流灌注，急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是指南推荐STEMI首选的再灌注治疗措施［1］。然而，急诊PCI单纯支架置入或球囊扩张并不能有效清除冠脉内血栓，并且因术中机械挤压等操作导致斑块碎片脱落使冠脉远端栓塞时，常发生慢血流或无复流现象，严重影响急诊PCI的疗效。本文旨在通过观察急性STEMI患者使用血栓抽吸导管及替罗非班对心肌再灌注及心功能的影响，探讨两种技术联合应用对预后改善的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析我院收治的急性STEMI患者197例，其中男132例，女65例，年龄43～81(65.39±8.27)岁，入选标准:(1)符合国际通用诊断标准，发病在12 h内;(2)冠脉造影提示病变位于冠脉近端或近中段，直径≥3.0 mm;(3)冠脉内可见明显的血栓影;(4)排除术前有冠状动脉搭桥术(CABG)史、严重肝肾功能及心功能不全、严重感染、肺栓塞、血液系统疾病，无抗凝、抗血小板药物治疗禁忌者。将患者分为3组:(1)直接PCI组(A组);(2)PCI+血栓抽吸或替罗非班组(B组);(3)PCI+血栓抽吸+替罗非班组(C组)。三组一般临床资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组PCI术前临床资料比较

1.2 治疗方法 A组:球囊扩张后直接置入支架;B组:使用抽吸导管，于病变血管前后反复抽吸，记录TIMI血流的变化，血流达到Ⅱ～Ⅲ级后置入支架;或冠脉造影后需置入支架，立即以5 μg·kg-1冠状动脉内推注替罗非班，继以0.15 μg·kg-1·min-1静脉泵入维持36 h;C组:联合应用抽吸导管和替罗非班，抽吸后置入支架。

1.3 观测指标 由专业人员协助观测以下指标:(1)慢血流或无复流:指冠脉开通后，远端前向血流明显减慢(TIMIⅡ级，慢血流)或丧失(TIMI 0～Ⅰ级，无复流);(2)TIMI血流帧数(TFC):用专用造影图像处理系统，记录影像帧数，记录帧数以每秒30帧校正，前降支除1.7得出校正帧数(CTFC);(3)心肌呈色分级(MBG):0级:无造影剂进入心肌;1级:造影剂缓慢进入心肌;2级:造影剂进入心肌和排空延迟;3级:造影剂进入和排空正常;(4)2 h内ST段回落率:术后2 h复查心电图，计算ST段回落百分比，记录最高导联ST段50%回落情况;(5)记录术后1 w及3月左室射血分数(LVEF)和左室舒张末内径(LVEDd);(6)大出血情况:指红细胞压积下降≥12%，需要输血，或出现颅内出血;(7)住院期间主要心血管不良事件(MACE):包括死亡、再梗死、心源性休克等。

2 结果

2.1 三组PCI术后心肌再灌注指标的比较 三组术后TIMIⅢ级血流、慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h内ST段回落率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 三组PCI术后心肌再灌注指标的比较

2.2 三组PCI术后心功能指标的比较 术后1 w LVEF、LVEDd比较差异无统计学意义(P＞0.05)。随访3个月，A组失访4例，B组失访6例，C组失访3例，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 三组PCI术后心功能指标的比较

2.3 三组PCI术后大出血情况及住院期间MACE的比较患者术后大出血情况分别为A组0例，B组1例，C组1例，差异无统计学意义(P＞0.05);A组1例死于心律失常，1例再发心梗;B组1例死于心源性休克，1例死于心律失常;C组1例死于心脏破裂，差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

STEMI患者行PCI时，可因血栓或斑块碎屑的脱落造成微血管阻塞并影响心肌的组织灌注，导致慢血流或无复流现象发生。而研究证明慢血流或无复流的患者再次心肌梗死、恶性心律失常和心力衰竭的发生率和死亡率明显增加［2］。因此，如何有效减少STEMI患者冠脉内血栓，更快、更好地恢复IRA的血流显得至关重要。

2008年EuroPCR会议报告的TAPAS研究是第一个证实血栓抽吸能够明显改善STEMI患者心肌灌注和预后的研究。国内外研究显示，急诊PCI术中应用血栓抽吸装置并不增加手术复杂性，不延长手术时间，与传统的直接PCI相比，可显著改善STEMI患者的心肌灌注［3-4］。替罗非班为一种新型可逆性非肤类血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过精氨酸—甘氨酸—门冬氨酸序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻滞导致血小板聚集的最后共同通路口，从而减轻病变部位血栓负荷［5］。研究表明，直接PCI过程中应用替罗非班可有效改善心肌灌注，增加IRA术后TIMIⅢ级血流比例，减少心脏不良事件的发生率［6-7］。

本研究发现应用血栓抽吸导管，可显著改善心肌再灌注，与De Vita等［8］的报道相符。研究同时发现C组与A组术后慢血流或无复流、TFC、MBG、2 h内ST段回落率比较差异有统计学意义，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善心肌再灌注，改善预后，国内亦有相关报道［9-11］。临床试验和研究证实如果行再灌注治疗后IRA血流仍未得到有效恢复将会导致心肌彻底坏死、梗死面积扩大，心室扩张和重构，从而导致心功能受损影响预后。尽管本研究显示术后1 w LVEF、LVEDd各组比较差异无统计学意义，但是随访3个月后发现C组LVEF、LVEDd改善明显，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班可有效改善患者心功能。同时三组间出血风险及住院期间MACE比较差异无统计学意义，说明联合应用血栓抽吸导管和替罗非班并未增加手术风险，是安全有效的。

因此STEMI患者行急诊PCI时，特别当血栓负荷较重或血管完全闭塞时，我们建议应尽可能采用血栓抽吸联合替罗非班的策略进行治疗。但同时也应该认识到本研究尚有一定的局限性，对单用血栓抽吸导管或替罗非班时可能存在一定的评价误差，尚需扩大样本量做更深入的观察。

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